Post-Reanimationsbehandlung: Leitlinie (ERC-ESICM 2021)
📋Auf einen Blick
- •Zieltemperaturmanagement (TTM) von 32-36 °C für mindestens 24 Stunden bei allen komatösen Patienten nach Herzstillstand.
- •Vermeidung von Hypoxämie und Hyperoxämie; der Ziel-SpO2 liegt bei 94-98 %.
- •Frühe Koronarangiographie bei ST-Hebungen (STEMI) oder hämodynamischer Instabilität.
- •Levetiracetam oder Valproat sind Mittel der Wahl zur Behandlung von Krampfanfällen; keine Routineprophylaxe.
- •Multimodale neurologische Prognostizierung frühestens 72 Stunden nach ROSC und Ausschluss von Confoundern.
Hintergrund
Das Post-Cardiac-Arrest-Syndrom umfasst den hypoxisch-ischämischen Hirnschaden, die myokardiale Dysfunktion, die systemische Ischämie-/Reperfusionsantwort und die persistierende auslösende Pathologie. Die ERC-ESICM Leitlinie 2021 definiert die evidenzbasierte intensivmedizinische Behandlung nach erfolgreicher Reanimation (ROSC).
Atemwegsmanagement und Beatmung
Nach ROSC sollte eine lungenprotektive Beatmung erfolgen. Die Oxygenierung und Ventilation müssen engmaschig überwacht werden, um sekundäre Hirnschäden zu vermeiden.
| Parameter | Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| SpO2 | 94-98 % | 100 % O2 nur bis zur verlässlichen Messung |
| PaO2 | 10-13 kPa (75-100 mmHg) | Hypoxämie und Hyperoxämie strikt vermeiden |
| PaCO2 | 4,5-6,0 kPa (35-45 mmHg) | Regelmäßige BGA-Kontrollen, v.a. unter TTM |
| Tidalvolumen | 6-8 mL/kg | Lungenprotektive Beatmung (Idealgewicht) |
Hämodynamik und Koronarperfusion
Eine frühe echokardiographische Beurteilung wird für alle Patienten empfohlen. Die Indikation zur Koronarangiographie (CAG) richtet sich nach dem EKG-Befund:
- STEMI: Sofortige CAG und ggf. PCI.
- NSTEMI / Ohne ST-Hebung: CAG erwägen bei hoher Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarverschlusses (z. B. hämodynamische oder elektrische Instabilität).
| Parameter | Zielwert / Maßnahme |
|---|---|
| MAP | Vermeidung von < 65 mmHg |
| Urinausscheidung | > 0,5 mL/kg/h |
| Laktat | Normal oder fallend |
| Vasopressoren | Noradrenalin als Mittel der 1. Wahl |
Temperaturmanagement (TTM)
Das gezielte Temperaturmanagement ist ein zentraler Baustein der Neuroprotektion.
- Zieltemperatur: Konstant zwischen 32 °C und 36 °C für mindestens 24 Stunden.
- Indikation: Alle erwachsenen Patienten nach OHCA oder IHCA (unabhängig vom initialen Rhythmus), die nach ROSC komatös bleiben.
- Fiebervermeidung: Striktes Vermeiden von Fieber (> 37,7 °C) für mindestens 72 Stunden nach ROSC.
Neurologische Optimierung und Krampfanfälle
Krampfanfälle und Myoklonien treten bei 20-30 % der Patienten auf. Ein EEG-Monitoring wird zur Diagnostik und Therapiesteuerung empfohlen.
| Maßnahme | Empfehlung |
|---|---|
| Therapie | Levetiracetam oder Natriumvalproat als 1. Wahl (zusätzlich zu Sedativa) |
| Prophylaxe | Keine routinemäßige medikamentöse Anfallsprophylaxe |
| Sedierung | Kurzwirksame Sedativa (z. B. Propofol) und Opioide verwenden |
Allgemeine Intensivmedizinische Maßnahmen
- Blutzucker: Zielbereich 7,8-10 mmol/L (140-180 mg/dL). Hypoglykämien (< 4,0 mmol/L) strikt vermeiden.
- Prophylaxen: Routinemäßige Stressulkus- und Thromboseprophylaxe.
- Antibiotika: Keine routinemäßige prophylaktische Gabe.
- Ernährung: Früher Beginn einer trophischen enteralen Ernährung während TTM.
Neurologische Prognostizierung
Die Prognostizierung darf frühestens 72 Stunden nach ROSC und nur nach Ausschluss von Confoundern (Sedierung, Hypothermie) erfolgen. Ein multimodaler Ansatz ist zwingend erforderlich.
Ein schlechtes neurologisches Outcome ist wahrscheinlich, wenn der Patient komatös ist (Glasgow Motor Score <= 3) UND mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind:
| Untersuchung | Zeitpunkt | Kriterium für schlechte Prognose |
|---|---|---|
| Klinik | >= 72 h | Bilateral fehlende Pupillen- und Kornealreflexe |
| SSEP | >= 24 h | Bilateral fehlende N20-Potenziale |
| EEG | > 24 h | Hochmalignes Muster (z. B. Burst-Suppression) |
| Biomarker | 48 h / 72 h | NSE > 60 |
| Klinik | <= 72 h | Status myoclonus |
| Bildgebung | Variabel | Diffuser anoxischer Schaden in CT oder MRT |
Rehabilitation
Vor der Krankenhausentlassung sollte ein funktionelles Assessment stattfinden. Eine strukturierte Nachsorge wird innerhalb von 3 Monaten empfohlen, inklusive Screening auf kognitive und emotionale Probleme.
💡Praxis-Tipp
Führen Sie die neurologische Prognostizierung niemals vor Ablauf von 72 Stunden nach ROSC durch und stellen Sie sicher, dass Effekte von Sedativa und Hypothermie vollständig abgeklungen sind.