Postreanimationsbehandlung: Therapie und Prognostik
Hintergrund
Das Postreanimationssyndrom umfasst einen hypoxisch-ischämischen Hirnschaden, eine myokardiale Dysfunktion, eine systemische Ischämie-Reperfusions-Antwort sowie die persistierende auslösende Pathologie. Die Schwere des Syndroms variiert stark je nach Dauer und Ursache des Herzstillstands.
Die vorliegende Leitlinie des European Resuscitation Council (ERC) und der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) aus dem Jahr 2021 aktualisiert die Empfehlungen von 2015. Sie basiert auf dem internationalen Konsens zur kardiopulmonalen Reanimation (CoSTR) und fasst die aktuelle Evidenz zusammen.
Ein zentraler Fokus liegt auf der Optimierung der neurologischen Erholung, dem hämodynamischen Management sowie einer strukturierten und multimodalen Prognostik. Zudem wird die Bedeutung von spezialisierten Cardiac Arrest Centern für die Weiterbehandlung hervorgehoben.
Empfehlungen
Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen für die Postreanimationsphase:
Diagnostik und Ursachenfindung
Laut Leitlinie wird bei klinischen oder elektrokardiographischen Zeichen einer myokardialen Ischämie eine sofortige Koronarangiographie empfohlen.
Bei Patienten ohne ST-Hebung sollte eine Notfall-Koronarangiographie erwogen werden, wenn eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen akuten Koronarverschluss besteht (z. B. bei hämodynamischer Instabilität).
Zur frühen Identifikation respiratorischer oder neurologischer Ursachen wird ein CT von Gehirn und Thorax empfohlen, insbesondere wenn präarrest-Symptome wie Kopfschmerzen oder Atemnot bestanden.
Physiologische Zielwerte
Die Leitlinie definiert klare Zielwerte für das hämodynamische und respiratorische Management nach Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC):
| Parameter | Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| SpO2 | 94-98 % | Nach zuverlässiger Messbarkeit titrieren |
| PaO2 | 10-13 kPa (75-100 mmHg) | Hypoxämie zwingend vermeiden |
| PaCO2 | 4,5-6,0 kPa (35-45 mmHg) | Normokapnie anstreben |
| Mittlerer arterieller Druck (MAP) | > 65 mmHg | Ziel: adäquate Urinausscheidung und Laktatabfall |
| Blutzucker | 7,8-10,0 mmol/l (140-180 mg/dl) | Hypoglykämie (< 4,0 mmol/l) vermeiden |
Beatmung und Hämodynamik
Nach ROSC wird zunächst die Gabe von 100 % Sauerstoff empfohlen, bis die arterielle Sauerstoffsättigung zuverlässig gemessen werden kann. Danach ist die Fraktion zu titrieren, um Hyperoxämien zu vermeiden.
Für die Beatmung wird eine lungenprotektive Strategie mit einem Tidalvolumen von 6 bis 8 ml/kg idealem Körpergewicht empfohlen.
Es wird eine kontinuierliche Blutdruckmessung über eine arterielle Kanüle empfohlen. Als Vasopressor der ersten Wahl bei hypotonen Patienten wird Noradrenalin angeraten.
Temperaturmanagement (TTM)
Für Erwachsene nach einem Herzstillstand (sowohl inner- als auch außerklinisch), die nach ROSC komatös bleiben, wird ein gezieltes Temperaturmanagement empfohlen (starke Empfehlung).
Die Leitlinie empfiehlt folgende Parameter für das TTM:
-
Konstante Zieltemperatur zwischen 32 °C und 36 °C
-
Aufrechterhaltung der Zieltemperatur für mindestens 24 Stunden
-
Vermeidung von Fieber (> 37,7 °C) für mindestens 72 Stunden nach ROSC
Neurologische Prognostik
Die Leitlinie betont, dass kein einzelner Prädiktor zu 100 % genau ist. Daher wird zwingend eine multimodale Prognostikstrategie empfohlen.
Die klinische Untersuchung sollte frühestens 72 Stunden nach ROSC und nach vollständigem Ausschluss von Störfaktoren wie Sedierung oder Hypothermie erfolgen.
Ein schlechtes neurologisches Outcome ist laut Leitlinie wahrscheinlich, wenn bei einem komatösen Patienten (Motorik-Score <= 3) mindestens zwei der folgenden Prädiktoren vorliegen:
-
Fehlende Pupillen- und Kornealreflexe bei >= 72 Stunden
-
Bilateral fehlende N20-Welle im SSEP bei >= 24 Stunden
-
Hochmalignes EEG (Unterdrückung oder Burst-Suppression) bei > 24 Stunden
-
Neuronenspezifische Enolase (NSE) > 60 mcg/l bei 48 und/or 72 Stunden
-
Status myoclonus innerhalb von 72 Stunden
-
Diffuser anoxischer Hirnschaden im CT oder MRT
Kontraindikationen
Laut Leitlinie gibt es für das Temperaturmanagement im Bereich von 32 bis 36 °C kaum anerkannte Kontraindikationen.
Bei schwerer kardiovaskulärer Beeinträchtigung unter 33 °C wird jedoch empfohlen, eine höhere Zieltemperatur in Betracht zu ziehen.
Die Leitlinie spricht sich explizit gegen die routinemäßige präklinische Einleitung einer Hypothermie durch die schnelle Infusion großer Mengen kalter intravenöser Flüssigkeiten aus (starke Empfehlung).
💡Praxis-Tipp
Die Leitlinie warnt ausdrücklich vor der Gefahr einer "Self-fulfilling Prophecy" bei der neurologischen Prognostik. Es wird dringend geraten, Entscheidungen über eine Therapiebegrenzung (WLST) niemals auf Basis eines einzelnen Tests zu treffen und die finale Prognosestellung frühestens 72 Stunden nach ROSC sowie nach vollständigem Abklingen der Sedierung durchzuführen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt, die finale neurologische Prognostik frühestens 72 Stunden nach Rückkehr des Spontankreislaufs (ROSC) durchzuführen. Zuvor müssen Störfaktoren wie Rest-Sedierung, Muskelrelaxation oder Hypothermie zwingend ausgeschlossen werden.
Es wird empfohlen, bei komatösen Patienten eine konstante Zieltemperatur zwischen 32 °C und 36 °C für mindestens 24 Stunden aufrechtzuerhalten. Im Anschluss sollte Fieber (über 37,7 °C) für mindestens 72 Stunden strikt vermieden werden.
Die Leitlinie spricht sich gegen eine routinemäßige medikamentöse Anfallsprophylaxe bei Postreanimationspatienten aus. Treten jedoch klinische oder elektroenzephalographische Krampfanfälle auf, wird eine Therapie mit Levetiracetam oder Valproat als Mittel der ersten Wahl empfohlen.
Sobald eine zuverlässige Messung möglich ist, wird empfohlen, die inspiratorische Sauerstofffraktion zu titrieren, um eine arterielle Sättigung (SpO2) von 94 bis 98 % zu erreichen. Sowohl eine Hypoxämie als auch eine Hyperoxämie sind laut Leitlinie zu vermeiden.
Bei Patienten mit ST-Hebung im EKG wird eine sofortige Koronarangiographie empfohlen. Fehlt eine ST-Hebung, sollte der Eingriff nur bei hoher Wahrscheinlichkeit für einen akuten Koronarverschluss, etwa bei hämodynamischer Instabilität, zeitnah erwogen werden.
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Quelle: ERC-ESICM Post Resuscitation Care 2021 (ERC, 2021). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
Verwandte Leitlinien
ERC-ESICM 2021: Post-Resuscitation Care
ERC Advanced Life Support 2021
StatPearls: Anoxic Encephalopathy
ERC 2021: Advanced Life Support
Cochrane Review: Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiac arrest
StatPearls: Pediatric Postresuscitation Management
Hypoxisch-ischämische Enzephalopathie (HIE) im Erwachsenenalter
StatPearls: Advanced Cardiac Life Support (ACLS)
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