Hirnfunktionsausfall: BÄK Richtlinie 2022 (5. Fortschreibung)
📋Auf einen Blick
- •Der irreversible Hirnfunktionsausfall ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen.
- •Die Diagnose erfordert den Nachweis einer akuten schweren Hirnschädigung, den Ausschluss reversibler Ursachen und spezifische klinische Ausfallsymptome.
- •Die Irreversibilität wird durch klinische Verlaufsuntersuchungen nach Wartezeiten oder durch ergänzende apparative Diagnostik bestätigt.
- •Bei Patienten unter venoarterieller ECMO sind CT-Angiographie, Perfusionsszintigraphie und Doppler-/Duplexsonographie zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes nicht geeignet.
- •Mindestens zwei qualifizierte Fachärzte, darunter ein Neurologe/Neurochirurg, müssen die Diagnose unabhängig voneinander feststellen und dokumentieren.
Hintergrund
Die Fähigkeit zur Feststellung des Todes ist eine grundlegende ärztliche Qualifikation. Die Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (umgangssprachlich „Hirntoddiagnostik“) ist ein spezialisiertes Verfahren zur Todesfeststellung in der Intensivmedizin. Sie ist gemäß Transplantationsgesetz (TPG) Voraussetzung für die Entnahme von Organen oder Geweben zur Transplantation. Die vorliegende Fünfte Fortschreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer (BÄK) aus dem Jahr 2022 legt den Stand der medizinischen Wissenschaft für die Regeln zur Todesfeststellung fest.
Die Grundlagen der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls sind seit rund 40 Jahren unverändert. Die aktuelle Fortschreibung bestätigt, dass die Diagnose sicher und unzweifelhaft gestellt werden kann. Aktualisierungsbedarf ergab sich insbesondere bezüglich der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei Patienten mit extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) und/oder extrakorporalen Unterstützungssystemen (ECLS), den Anforderungen an die ärztliche Qualifikation, der Verwendung digitaler EEG-Geräte sowie redaktionellen Anpassungen der Protokollbögen.
Definition und Anwendungsbereich
Mit der Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms (irreversibler Hirnfunktionsausfall) ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt. Dies gilt auch, wenn andere sichere Todeszeichen wie Totenflecke oder Leichenstarre vorliegen. Die Verfahrensregeln dienen der Todesfeststellung in der Intensivmedizin, wenn Hirnfunktionen erloschen sind, während Gasaustausch und Herz-Kreislauf-Funktion künstlich aufrechterhalten werden.
Das Konzept der Richtlinie ist nicht anwendbar bei Frühgeborenen (unter 37 Schwangerschaftswochen postmenstruell) und bei Anenzephalie.
Dreistufiges Diagnoseschema
Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls erfolgt nach einem dreistufigen Schema:
- Erfüllung der Voraussetzungen: Zweifelsfreier Nachweis einer akuten schweren primären oder sekundären Hirnschädigung und Ausschluss reversibler Ursachen.
- Feststellung der klinischen Ausfallsymptome: Nachweis von Bewusstlosigkeit (Koma), Hirnstamm-Areflexie und Atemstillstand (Apnoe).
- Nachweis der Irreversibilität: Bestätigung der klinischen Ausfallsymptome durch Verlaufsuntersuchungen nach Wartezeiten oder durch ergänzende apparative Untersuchungen.
Jeder Untersuchungsgang muss von mindestens zwei qualifizierten Ärzten unabhängig voneinander und übereinstimmend festgestellt und dokumentiert werden.
1. Voraussetzungen der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls
- Akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung: Ursache und Schwere müssen zweifelsfrei belegt sein. Primäre Schädigungen betreffen das Gehirn unmittelbar (z. B. Hirnverletzungen, Blutungen), sekundäre mittelbar über den Stoffwechsel (z. B. Hypoxie, Schock).
- Ausschluss reversibler Ursachen: Im Untersuchungszeitraum dürfen die klinischen Symptome nicht durch reversible Einflüsse überlagert sein. Dazu gehören:
- Intoxikationen (z. B. dämpfende Medikamente)
- Neuromuskuläre Blockade
- Reversible Erkrankungen des Hirnstamms oder peripheren Nervensystems
- Primäre oder therapeutische Hypothermie (< 35 °C)
- Kreislaufschock
- Koma bei endokriner, metabolischer oder entzündlicher Erkrankung
Bei Kindern bis zum vollendeten ersten Lebensjahr können Besonderheiten im Metabolismus und Arzneimittelstoffwechsel eine Spiegelbestimmung von Antikonvulsiva, Sedativa und Analgetika erforderlich machen. Bei Verdacht auf relevante Intoxikation ist eine gezielte toxikologische Analytik notwendig. Im Zweifelsfall muss der zerebrale Zirkulationsstillstand nachgewiesen werden.
2. Klinische Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion
Die folgenden klinischen Symptome sind obligat zu prüfen:
- Bewusstlosigkeit (Koma): Ohne Augenöffnung und ohne zerebrale Reaktion auf wiederholten Schmerzreiz.
- Lichtstarre beider Pupillen: Mittel- bis maximal weit, ohne Mydriatikum.
- Beidseitiges Fehlen des okulozephalen bzw. vestibulookulären Reflexes.
- Beidseitiges Fehlen des Kornealreflexes.
- Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize: Beidseits im Trigeminusbereich und von zerebralen Reaktionen außerhalb des Trigeminusbereichs.
- Fehlen des Pharyngeal- und Trachealreflexes.
- Ausfall der Spontanatmung (Apnoe): Nachweis durch den Apnoe-Test.
Wenn nicht alle klinischen Ausfallsymptome geprüft werden können, ist ein ergänzender Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes erforderlich.
Apnoe-Test
Der Apnoe-Test ist obligat und sollte als letzte klinische Untersuchung durchgeführt werden. Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn bei einem pCO₂ von mindestens 60 mmHg (8 kPa) keine Eigenatmung einsetzt. Dies gilt auch für Patienten mit extrakorporaler Oxygenierung (ECMO).
Bei Patienten mit venoarterieller ECMO (vaECMO) können regional unterschiedliche Blutgasverhältnisse (Harlekin-Phänomen) auftreten. Es wird empfohlen, Blut zur pCO₂-Bestimmung aus Arterien des rechten und linken Arms zu entnehmen und sicherzustellen, dass der niedrigere Wert mindestens 60 mmHg beträgt. Der höhere Ausgangs-pCO₂-Wert muss zwischen 35 und 45 mmHg liegen. Bei Patienten mit chronisch an > 45 mmHg adaptierter Eigenatmung oder wenn der Apnoe-Test nicht durchführbar ist, muss der Funktionsausfall des Hirnstamms zusätzlich durch den Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes belegt werden.
3. Nachweis der Irreversibilität der klinischen Ausfallsymptome
Die Irreversibilität wird entweder durch erneute klinische Untersuchungen nach Wartezeit oder durch eine ergänzende apparative Untersuchung nachgewiesen.
Wartezeiten für klinische Verlaufsuntersuchungen (Erwachsene und Kinder ab 3. Lebensjahr)
| Art der Hirnschädigung | Mindestwartezeit |
|---|---|
| Primär supratentoriell | 12 Stunden |
| Sekundär | 72 Stunden |
Bei primären infratentoriellen Hirnschädigungen muss ein apparatives Verfahren (isoelektrisches EEG oder Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes) angewendet werden.
Ergänzende apparative Untersuchungen (ohne Wartezeit)
Die Irreversibilität kann alternativ durch folgende Verfahren nachgewiesen werden:
- Isoelektrisches EEG: Hirnelektrische Stille in einer standardisierten EEG-Ableitung über mindestens 30 Minuten.
- Erlöschen oder Ausfall evozierter Potentiale: Frühe akustisch evozierte Potentiale (FAEP) oder somatosensibel evozierte Potentiale (SEP). FAEP sind für primäre infratentorielle Schädigungen nicht geeignet; SEP sind erst ab dem 3. Lebensjahr geeignet.
- Zerebraler Zirkulationsstillstand: Nachweis mittels Doppler-/Duplexsonographie, zerebraler Perfusionsszintigraphie oder CT-Angiographie (CTA).
Besonderheiten bei extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) und ECLS
- Venovenöse ECMO (vvECMO): CTA, Perfusionsszintigraphie und Doppler-/Duplexsonographie können zuverlässig beurteilt werden.
- Venoarterielle ECMO (vaECMO): CTA, Perfusionsszintigraphie und Doppler-/Duplexsonographie sind nicht ausreichend validiert oder nicht geeignet zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes. Dies liegt an den Auswirkungen der vaECMO auf den Blutfluss und die zerebrale Hämodynamik.
Anforderungen an den arteriellen Mitteldruck (MAD) für Doppler-/Duplexsonographie
Ein altersentsprechend suffizienter arterieller Mitteldruck ist Voraussetzung für den Einsatz der Doppler-/Duplexsonographie:
| Altersgruppe | Mindest-MAD |
|---|---|
| Erwachsene und Kinder ab 5. Lebensjahr | > 60 mmHg |
| Kleinkinder unter 5. Lebensjahr | > 50 mmHg |
| Säuglinge unter 12 Monaten | > 40 mmHg |
4. Besonderheiten bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr
Bei Kindern bis zum vollendeten zweiten Lebensjahr gelten die gleichen Voraussetzungen und klinischen Ausfallsymptome, deren Überprüfung jedoch besondere Kenntnisse und Erfahrungen erfordert. Die Wartezeiten bis zur obligaten klinischen Verlaufsuntersuchung sind altersabhängig:
| Altersgruppe | Mindestwartezeit |
|---|---|
| Reife Neugeborene (0-28 Tage) | 72 Stunden |
| Kinder (29 Tage - < 2 Jahre) | 24 Stunden |
Die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls ist in dieser Altersgruppe immer zusätzlich zur klinischen Untersuchung durch ein isoelektrisches EEG, das Erlöschen/Ausfall der FAEP oder den zerebralen Zirkulationsstillstand nachzuweisen.
Qualifikationsanforderungen an die untersuchenden Ärzte
Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls muss von Fachärzten mit mehrjähriger Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit akuten schweren Hirnschädigungen vorgenommen werden. Sie müssen die Fähigkeit besitzen, zerebrale von spinalen/peripher neurogenen Reaktionen zu unterscheiden, Medikamenteneffekte zu beurteilen und die Limitationen ergänzender Untersuchungen zu kennen.
- Mindestens einer der Ärzte muss ein Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie sein.
- Bei der Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls von Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr muss zusätzlich einer der Ärzte ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin oder Kinder- und Jugendchirurgie sein. Ein Neuropädiater kann die Funktion des Kinder- und Jugendmediziners übernehmen, wodurch der zweite Arzt kein Neurologe/Neurochirurg sein muss.
Die an den Untersuchungen beteiligten Ärzte dürfen im Falle einer Organ- oder Gewebespende weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe oder Gewebe beteiligt sein.
Todeszeitpunkt und Dokumentation
Als Todeszeit wird die Uhrzeit registriert, zu der die Diagnose und die Dokumentation des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls abgeschlossen sind. Die abschließende Feststellung muss immer durch zwei Ärzte dokumentiert und auf dem Protokollbogen unterschrieben werden. Diese Aufzeichnungen sind in der Patientenakte zu archivieren und im Falle einer Organ- oder Gewebeentnahme für mindestens 30 Jahre aufzubewahren.
💡Praxis-Tipp
Beachten Sie bei Patienten unter venoarterieller ECMO, dass die apparativen Verfahren zum Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes (CTA, Perfusionsszintigraphie, Doppler-/Duplexsonographie) nicht ausreichend validiert oder geeignet sind. In diesen Fällen sind die klinischen Verlaufsuntersuchungen nach Wartezeiten oder neurophysiologische Befunde zu bevorzugen.