Akute Bewusstseinsstörung bei Kindern: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Sicherung der Vitalfunktionen nach dem ABCDE-Schema hat bei akuten Bewusstseinsstörungen absolute Priorität.
- •Die Blutglukose ist der wichtigste präklinische Laborparameter (Gabe von Glukose 10 % 2,5 ml/kg bei Hypoglykämie).
- •Zur Quantifizierung der Bewusstseinsstörung wird die Glasgow Coma Skala (GCS) oder die pädiatrische GCS empfohlen.
- •Bei einem GCS-Wert unter 9 wird die Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation empfohlen.
- •Eine antiinfektive Therapie darf bei Verdacht auf ZNS-Infektionen nicht durch Bildgebung oder Lumbalpunktion verzögert werden.
Hintergrund
Akute Bewusstseinsstörungen im Kindes- und Jugendalter (jenseits der Neugeborenenperiode) reichen von eingeschränkter Wachheit bis zur kompletten Reaktionslosigkeit (Koma). Die häufigste präklinische Ursache ist der epileptische Anfall (insbesondere Fieberkrämpfe). Infektionen und Intoxikationen spielen ebenfalls eine große Rolle. Nicht-traumatische Ursachen sind bei Säuglingen und Kleinkindern häufiger, während im Schul- und Jugendalter traumatische Ursachen zunehmen.
Diagnostik und Erstversorgung (ABCDE)
Diagnostik und Therapie müssen bei komatösen Patienten parallel ablaufen. Die Erhaltung der Vitalfunktionen gemäß den ABCDE-Richtlinien hat absoluten Vorrang.
| Buchstabe | Maßnahme | Klinische Hinweise |
|---|---|---|
| A (Airway) | Atemwege freimachen | Esmarch-Handgriff, Absaugen, Guedel-/Wendeltubus. |
| B (Breathing) | Atemtätigkeit prüfen | O2-Gabe, Maskenbeatmung, Larynxmaske oder Intubation. |
| C (Circulation) | Kreislauf prüfen | Pulse tasten, Rekapillarisierungszeit (< 3 Sek.), i.v.- oder intraossärer Zugang. |
| D (Disability) | Neurologischer Status | GCS-Erhebung, Pupillomotorik, Blutzuckermessung. |
| E (Exposure) | Erweiterte Untersuchung | Temperaturmessung, Traumahinweise, Hautbefund (Petechien?). |
Glasgow Coma Skala (GCS)
Zur Quantifizierung der Bewusstseinsstörung wird die GCS oder die pädiatrische GCS (PGCS) empfohlen. Die ungenauen Begriffe "Somnolenz" oder "Sopor" sollten vermieden werden; stattdessen ist die konkrete Reaktion auf Reize zu dokumentieren.
- Koma-Definition: Ein Koma liegt bei einem GCS-Wert von ≤ 8 vor.
- Intubationsindikation: Bei einem GCS < 9 wird die Sicherung der Atemwege durch endotracheale Intubation empfohlen.
| Parameter | Punkte | Reaktion (Erwachsene/ältere Kinder) |
|---|---|---|
| Augenöffnen | 4 | Spontan |
| 3 | Auf Ansprache | |
| 2 | Auf Schmerzreiz | |
| 1 | Keine Reaktion | |
| Verbale Antwort | 5 | Orientiert |
| 4 | Verwirrt | |
| 3 | Unpassende Wörter | |
| 2 | Nur Laute | |
| 1 | Keine Reaktion | |
| Motorik | 6 | Befolgt Aufforderungen |
| 5 | Gezielte Abwehr auf Schmerz | |
| 4 | Normale Flexion | |
| 3 | Abnorme Flexion (Beugesynergismus) | |
| 2 | Extension (Strecksynergismus) | |
| 1 | Keine Reaktion |
Apparative und Labor-Diagnostik
Der wichtigste präklinische Parameter ist die Blutglukose.
- Labor-Screening: BZ, BGA (Astrup), Elektrolyte, Blutbild, Transaminasen, Kreatinin, CRP, Gerinnung, Ammoniak, Laktat, Urinanalyse.
- Bildgebung:
- cCT: Notfalluntersuchung beim instabilen Kind (z. B. bei fokalen Zeichen, Stauungspapille, drohender Einklemmung).
- cMRT: Bevorzugte Methode beim stabilen Kind (inkl. DWI und T2* GRE), da höhere Sensitivität für Ischämien und Enzephalitiden.
- Lumbalpunktion (LP): Indiziert bei Fieber und Meningismus. Kontraindikationen: Hirndruckerhöhung (Einklemmungsgefahr) und Gerinnungsstörungen (Thrombozyten < 50.000/µl relativ, < 20.000/µl absolut).
- EEG: Indiziert bei Verdacht auf einen nicht-konvulsiven Status epilepticus.
Differentialdiagnosen und Toxidrome
Neben strukturellen Läsionen und Infektionen müssen Intoxikationen und metabolische Entgleisungen bedacht werden. Pupillenbefunde geben wichtige Hinweise:
| Toxidrom / Syndrom | Pupillen | Begleitsymptome | Antidot / Therapie |
|---|---|---|---|
| Anticholinerg | Mydriasis | Heiße, trockene Haut, Tachykardie, Fieber | Physostigmin (Cave: Kontraindikationen) |
| Cholinerg | Miosis | Hypersalivation, Bradykardie, Durchfall | Atropin |
| Opiate | Miosis | Atemdepression, Bradykardie, Hypothermie | Naloxon |
| Sympathomimetika | Mydriasis | Hyperthermie, Tachykardie, Hypertension | Symptomatisch |
Therapeutisches Vorgehen
Die Frühtherapie ist supportiv, bis eine definitive Diagnose steht. Potenziell lebensbedrohliche Zustände müssen sofort bei Verdacht therapiert werden:
- Hypoglykämie (BZ ≤ 40 mg/dL): Gabe von Glukose 10 % (2,5 ml/kg KG i.v.).
- ZNS-Infektion: Empirische Gabe von Antibiotika und/oder Acyclovir. Auf keinen Fall darf die antibiotische Therapie durch Fundoskopie oder Bildgebung verzögert werden.
- Intoxikation: Ggf. Naloxon, Flumazenil, Aktivkohle.
- Krampfanfälle: Antikonvulsive Therapie bei Status epilepticus.
- Hirndrucksteigerung: Oberkörper 30° hochlagern, achsengerechte Kopflagerung, hochnormaler Blutdruck zur Sicherung des zerebralen Perfusionsdrucks.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie präklinisch immer sofort den Blutzucker. Verzögern Sie bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis oder Herpesenzephalitis niemals die antiinfektive Therapie zugunsten einer Bildgebung oder Lumbalpunktion.