Mukoviszidose & Pseudomonas aeruginosa: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Sputum (spontan oder induziert) ist das bevorzugte Material zur mikrobiologischen Diagnostik.
- •Pseudomonas-Antikörper sollten nur zum Zeitpunkt des Erstnachweises und ein Jahr nach Eradikationstherapie bestimmt werden.
- •Bei chronischer Pseudomonas-Infektion oder Exazerbationen wird eine Resistenztestung zur Therapiesteuerung nicht empfohlen.
- •Die Erregeridentifizierung im Labor soll primär mittels MALDI-TOF MS bis auf Speziesebene erfolgen.
- •Mukoide Stämme und Small Colony Variants (SCV) müssen im mikrobiologischen Befund explizit ausgewiesen werden.
Hintergrund
Die pulmonale Manifestation bestimmt maßgeblich die Mortalität und Morbidität von Patient:innen mit Mukoviszidose (Cystische Fibrose, CF). Eine schwerwiegende Folge der gestörten mukoziliären Clearance sind chronische bakterielle Infektionen, insbesondere durch den Feuchtkeim Pseudomonas aeruginosa (PA). Die chronische Infektion führt zu Lungenfibrosierung und respiratorischer Insuffizienz.
| Status | Definition |
|---|---|
| Pseudomonas-frei | Mind. 6 Proben/Jahr negativ ODER letzter Nachweis >1 Jahr zurück, seither mind. 6 Proben negativ und Antikörper negativ. |
| Intermittierende Kolonisation | In <50% der mind. 6 Jahresproben wird PA nachgewiesen. |
| Chronische Infektion | Über mind. 1 Jahr wird in ≥50% der untersuchten Proben (bei mind. 6 Proben/Jahr) PA nachgewiesen. |
| Eradikation | Drei negative respiratorische Kulturen über 6 Monate (ggf. plus negative Antikörper). |
Mikrobiologische Diagnostik
Der frühzeitige Erregernachweis ist die Basis für eine erfolgreiche Behandlung.
- Bevorzugtes Material: Sputum (spontane Expektoration). Empfehlungsgrad: A
- Induziertes Sputum: Bei fehlender Spontanexpektoration (ab ca. 5 Jahren). Gewinnung mit 3-7% NaCl-Lösung nach vorheriger Bronchodilatator-Gabe. Empfehlungsgrad: B (für Induktion) / A (für NaCl-Konzentration)
- Tiefer Rachenabstrich: Bei Patient:innen, die nicht expektorieren können. Empfehlungsgrad: A
- Bronchoalveoläre Lavage (BAL): Bei klinischer Verschlechterung und wiederholt negativen nicht-invasiven Proben. Empfehlungsgrad: B
Häufigkeit der Untersuchungen
| Altersgruppe / Status | Frequenz der mikrobiologischen Diagnostik |
|---|---|
| 0-2 Jahre | Mindestens alle 8 Wochen (tiefe Rachenabstriche) und bei Exazerbation. |
| PA-negativ (>2 Jahre) | Mindestens 6-mal jährlich, regelmäßig verteilt. |
| Chronische PA-Infektion | Mindestens vierteljährlich (4-mal im Jahr) und bei jeder Exazerbation. |
Stellenwert der Pseudomonas-Antikörper
Eine positive Antikörper-Bestimmung ohne mikrobiologischen Nachweis hat keinen positiven prädiktiven Wert für einen künftigen kulturellen PA-Nachweis.
- Antikörpertiter gegen sezernierte PA-Proteine (z.B. alkalische Protease, Exotoxin A, Elastase) sollen zum Zeitpunkt des kulturellen Erstnachweises und ein Jahr nach Eradikationstherapie bestimmt werden. Empfehlungsgrad: A
- Während einer chronischen Infektion ist die Bestimmung hoch immunogener Antigene nicht indiziert, da PA die Produktion in der CF-Lunge moduliert.
Laboraufbereitung und Erregeridentifizierung
Die Identifizierung von CF-relevanten Erregern soll primär durch MALDI-TOF MS bis auf Speziesebene erfolgen. In unklaren Fällen ist eine Sequenzanalyse (z.B. 16S rDNA) heranzuziehen. Empfehlungsgrad: A
Besondere Wachstumsformen sind typisch für das chronische Infektionsstadium und müssen im Befund ausgewiesen werden (Empfehlungsgrad: A):
- Mukoide Stämme
- Nicht-mukoide Stämme
- Small Colony Variants (SCVs)
Hinweis: Nukleinsäure-Amplifikations-Techniken (NAT/PCR) zum Nachweis typischer CF-Leitkeime sollten wegen unzureichender Datenlage routinemäßig nicht verwendet werden (Empfehlungsgrad: B).
Resistenztestung
Die in-vitro-Resistenztestung bei CF-Patient:innen ist methodisch herausfordernd (z.B. Biofilmbildung, zäher Schleim). Die klinische Relevanz variiert je nach Infektionsstadium:
| Indikation | Empfehlung zur Resistenztestung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Erstnachweis | Soll durchgeführt werden (inkl. dominierender Morphotypen). | A |
| Chronische Infektion | Sollte zur Steuerung der systemischen Therapie nicht herangezogen werden. | B |
| Inhalative Therapie | Soll zur Therapiesteuerung nicht herangezogen werden. | A |
Testverfahren
- Geeignete Verfahren: Agardiffusion, Gradientendiffusionstest und Mikrodilution. Empfehlungsgrad: A
- Nicht empfohlene Verfahren: Automatisierte Systeme (hohe Fehlerrate bei chronischen Isolaten), Antibiotika-Kombinations-Testung, Biofilm-Testung und Testung in artifiziellem Sputum-Medium (ASM). Empfehlungsgrad: A
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei chronischer Pseudomonas-Infektion oder akuten Exazerbationen darauf, die Antibiotikatherapie streng nach Antibiogramm zu steuern, da in-vitro-Resistenzen hier nicht mit dem klinischen Therapieerfolg korrelieren. Achten Sie zudem darauf, dass das Labor mukoide Stämme und Small Colony Variants (SCV) explizit im Befund ausweist.