Epidurale Rückenmarkstimulation: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •SCS hat den Empfehlungsgrad A bei persistierenden spinalen Schmerzen (PSPS I/II), therapierefraktärer Angina pectoris und pAVK (Fontaine 2b/3).
- •Die Spinalganglienstimulation (DRG) wird mit Empfehlungsgrad A bei CRPS I/II der unteren Extremitäten empfohlen.
- •Bei diabetischer Polyneuropathie (dPNP) sollen SCS und DRG gleichermaßen angeboten werden (Empfehlungsgrad A).
- •Vor der definitiven Implantation ist eine Testphase (6-12 Tage) mit einer geforderten Schmerzreduktion von mindestens 50 % obligatorisch.
- •Antikoagulantien müssen vor der Implantation zwingend abgesetzt werden (Empfehlungsgrad A), um intraspinale Hämatome zu vermeiden.
Hintergrund
Die epidurale Rückenmarkstimulation (SCS) und die Spinalganglienstimulation (DRG) sind neuromodulatorische, reversible Verfahren für Patienten mit chronischen, konservativ austherapierten Schmerzen. Sie eignen sich primär für neuropathische, sympathisch vermittelte oder ischämische Schmerzen. Reine nozizeptive Schmerzen stellen im Allgemeinen keine Indikation dar.
Indikationen und Empfehlungsgrade
Die Leitlinie vergibt klare Empfehlungen für verschiedene chronische Schmerzsyndrome:
| Indikation | Bevorzugtes Verfahren | Empfehlungsgrad | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| PSPS I und II (FBSS) | SCS | A | Bei postoperativem Rücken-/Beinschmerz. |
| CRPS I und II | DRG | A | Besonders an der unteren Extremität wirksam. |
| Diabetische Polyneuropathie | SCS / DRG | A | Beide Verfahren sollen gleichermaßen angeboten werden. |
| Angina pectoris | SCS | A | Bei therapierefraktären Verläufen. |
| pAVK | SCS | A | Für Stadium 2b und 3 nach Fontaine. |
| Fokale postoperative Neuropathien | DRG | B | Z.B. nach Hernien-OPs. |
Wirkmechanismen und Stimulationsparadigmen
Neben der klassischen tonischen Stimulation kommen zunehmend neue Wellenformen zum Einsatz. Bei der SCS sollen verschiedene Wellenformen ausgetestet werden (Empfehlungsgrad B).
| Paradigma | Zielstruktur | Mechanismus | Parästhesien |
|---|---|---|---|
| Tonische SCS | Hinterstränge | GABA-Freisetzung im Hinterhorn, Aktivierung von Aβ-Fasern | Ja |
| Burst-SCS | Hinterstränge | Moduliert auch emotionale/affektive Schmerzaspekte | Nein |
| HF-SCS (Hochfrequenz) | Hinterstränge | Depolarisationsblock oder Desynchronisation | Nein |
| DRG-Stimulation | Spinalganglion | Blockade an der T-Verzweigung, wirkt auf Aβ-Fasern | Teils |
Klinischer Algorithmus (Beispiel PSPS/FBSS)
Vor der definitiven Implantation muss ein strukturiertes Stufenschema durchlaufen werden:
- Schritt 1: Ausschöpfung der konservativen, medikamentösen und psychotherapeutischen Therapie.
- Schritt 2: Differenzialdiagnostik (nozizeptive vs. neuropathische Anteile).
- Schritt 3: Indikationsstellung (radikulärer Schmerz muss axialen Rückenschmerz überwiegen).
- Schritt 4: Testphase (6-12 Tage). Kriterien für Erfolg: Mindestens 50 % Schmerzreduktion, verbesserte Lebensqualität, Wunsch nach Medikamentenreduktion.
- Schritt 5: Vollimplantation des Impulsgebers bei positiver Testung.
- Schritt 6 & 7: Nachsorge, Medikamentenreduktion und kontinuierliche Qualitätskontrolle.
Perioperatives Management und Komplikationen
Die Implantation kann in Lokalanästhesie oder Allgemeinanästhesie erfolgen. Eine intraoperative Teststimulation mit optimaler Parästhesie-Abdeckung des Schmerzareals soll erfolgen (Empfehlungsgrad B).
| Komplikationsart | Häufigkeit | Bemerkung |
|---|---|---|
| Elektrodenmigration | 11-34 % | Häufigste mechanische Komplikation. |
| Infektionen | 3,7-11 % | Meist in den ersten 6 Monaten. |
| Elektrodenbruch | 0,8-13,4 % | Erfordert oft Revision. |
| Epidurales Hämatom | 0,19-0,75 % | Selten, aber potenziell schwere neurologische Defizite. |
Zur Vermeidung von intraspinalen Hämatomen sollen Antikoagulantien präoperativ abgesetzt werden (Empfehlungsgrad A).
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Indikationsstellung zum FBSS/PSPS darauf, dass der in die Extremitäten ausstrahlende neuropathische Schmerz den axialen Rückenschmerz deutlich überwiegt. Führen Sie stets eine Testphase von 6-12 Tagen durch, die mindestens 50 % Schmerzreduktion erzielen muss.