Delir & Alkoholentzugsdelir: Leitlinie (DGN/AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das Delir ist ein medizinischer Notfall mit einer Letalität von über 30 %.
- •Die Diagnose erfordert einen akuten, fluktuierenden Verlauf, Aufmerksamkeitsstörungen und eine organische Ursache.
- •Nicht-medikamentöse Maßnahmen (Reorientierung, Vermeidung von Fixierungen) stehen an erster Stelle.
- •Beim Delir anderer Ätiologie sind bei geriatrischen Patienten Benzodiazepine zu vermeiden; bevorzugt werden Melperon oder Pipamperon.
- •Das Alkoholentzugsdelir wird primär mit Benzodiazepinen oder Clomethiazol (symptomgetriggert) behandelt.
- •Bei Alkoholanamnese ist zwingend an die Wernicke-Prophylaxe mit Thiamin (Vitamin B1) zu denken.
Hintergrund
Das Delir ist ein ätiologisch unspezifisches, hirnorganisches Syndrom und ein potenziell lebensbedrohlicher medizinischer Notfall mit einer Letalität von über 30 %. Es tritt besonders häufig bei Patienten über 65 Jahren auf.
Nach DSM-5 und ICD-10 ist das Delir durch folgende Hauptsymptome definiert:
- Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf
- Aufmerksamkeitsstörung
- Bewusstseinsstörung und/oder kognitiv-emotionale Störungen
- Vorliegen einer organischen Genese (keine primär psychiatrische Erkrankung)
| Subtyp | Charakteristika | Besonderheiten |
|---|---|---|
| Hyperaktiv | Motorische Unruhe, Rastlosigkeit, Aggressivität | Oft durch inhaltliche Denkstörungen (Wahn, Halluzinationen) bedingt |
| Hypoaktiv | Motorische/kognitive Verlangsamung, Apathie | Häufiger bei Älteren, deutlich höhere Mortalität (33 % vs. 15 %) |
| Gemischt | Wechsel zwischen hyper- und hypoaktiven Phasen | Sehr häufiges Auftreten im klinischen Alltag |
Diagnostik
Die Diagnose wird primär klinisch gestellt. Eine Überdiagnostik, die eine schnelle symptomatische Therapie verzögert, ist zu vermeiden.
- Screening: Zur Erkennung im Alltag eignet sich die Confusion Assessment Method (CAM). Zur Quantifizierung der motorischen Subtypen die Delirium Motor Subtype Scale (DMSS).
- Anamnese: Fokus auf Medikamente (inkl. OTC-Präparate, anticholinerge Substanzen), Alkohol-/Drogenkonsum, Vorerkrankungen (Demenz).
- Labor: Elektrolyte (Na, K, Mg), Nierenwerte, Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten), BGA, Glukose, Schilddrüsenwerte. Bei Alkohol: Transaminasen, CDT, MCV, Thrombozyten.
- Bildgebung (CCT): Stets indiziert bei unerklärten fokal-neurologischen Zeichen, Trauma, Antikoagulation, Immunsuppression oder onkologischen Patienten.
Allgemeine und nicht-medikamentöse Therapie
Die nicht-medikamentöse Therapie ist der erste und wichtigste Schritt zur Delirbehandlung.
- Medikamenten-Review: Delirogene und anticholinerge Medikamente absetzen (z. B. anhand PRISCUS- oder FORTA-Liste).
- Umgebungsfaktoren: Ruhige, gut beleuchtete Umgebung, Tag-Nacht-Rhythmus fördern, Seh- und Hörhilfen einsetzen.
- Reorientierung: Kognitive Aktivierung, Bezugspflege, Einbezug von Angehörigen (Rooming-in).
- Fixierung: Jede Fixierungsmaßnahme sollte vermieden werden. Nur bei akuter Eigen-/Fremdgefährdung als Ultima Ratio, zeitlich minimiert und streng dokumentiert.
- Wernicke-Prophylaxe: Bei Sucht- oder Malnutritionsanamnese immer Thiamin (Vitamin B1) geben, bevor glukosehaltige Infusionen verabreicht werden.
Medikamentöse Therapie: Delir anderer Ätiologie
Die medikamentöse Therapie ist zeitlich limitiert und symptomorientiert. Bei geriatrischen Patienten sollten Benzodiazepine vermieden werden (Sturzgefahr, paradoxe Reaktionen).
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Melperon | 25–50 mg 1–3x tgl. | Mittel der Wahl bei psychomotorischer Unruhe. Eher tagsüber. |
| Pipamperon | 12–40 mg 1–2x tgl. | Bevorzugt bei nächtlicher Unruhe (längere Halbwertszeit). |
| Risperidon | 0,5–1 mg 1–3x tgl. | Nur bei inhaltlichen Denkstörungen (Wahn, lebhafte Halluzinationen). |
| Dexmedetomidin | Dauerinfusion (ICU) | Zur Delirtherapie auf Intensivstationen (signifikant wirksamste Substanz). |
Hinweis: Typische Neuroleptika wie Haloperidol sollten nach neueren Studien nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden.
Medikamentöse Therapie: Alkoholentzugsdelir
Das Alkoholentzugsdelir erfordert ein anderes Vorgehen. Die Therapie erfolgt bevorzugt symptomgetriggert (z. B. nach CIWA-Ar-Score).
| Schweregrad | Therapieempfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Prädelir / Leicht | Lorazepam, Diazepam oder Clomethiazol p.o. | Clomethiazol kontraindiziert bei schweren Lungenerkrankungen. |
| Manifestes Delir | Clomethiazol p.o. ODER Benzos + Haloperidol | Kombinationstherapie bei unzureichender Monotherapie. |
| Lebensbedrohlich | Diazepam/Midazolam i.v. + Haloperidol i.m. | Obligat auf Intensivstation. Ggf. Clonidin/Dexmedetomidin i.v. zur vegetativen Dämpfung. |
💡Praxis-Tipp
Verabreichen Sie bei Patienten mit Alkoholanamnese oder Mangelernährung immer zuerst Thiamin (Vitamin B1), bevor Sie glukosehaltige Infusionen anhängen, um eine Wernicke-Enzephalopathie zu vermeiden. Setzen Sie zudem bei geriatrischen Delir-Patienten keine Benzodiazepine ein.