Cystinose: S3-Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Cystinose ist eine seltene lysosomale Speicherkrankheit, die unbehandelt zu terminaler Niereninsuffizienz und Multiorganversagen führt.
- •Die Diagnose erfolgt durch Bestimmung der intraleukozytären Cystinkonzentration, Genetik (CTNS-Gen) und Spaltlampenuntersuchung.
- •Eine systemische Cysteamin-Therapie muss unmittelbar nach Diagnosestellung begonnen werden (Ziel-Dosis 60-90 mg/kg/Tag).
- •Zusätzlich ist eine lokale Therapie mit Cysteamin-Augentropfen zur Vermeidung von Hornhautschäden zwingend erforderlich.
- •Das renale Fanconi-Syndrom erfordert eine konsequente Substitution von Elektrolyten, Bikarbonat und Phosphat.
Hintergrund
Die Cystinose ist eine seltene, autosomal-rezessiv vererbte lysosomale Speicherkrankheit (Inzidenz 1:100.000 bis 1:200.000). Biallelische pathogene Varianten im CTNS-Gen führen zu einer Akkumulation von Cystin in den Lysosomen nahezu aller Körperzellen. Dies verursacht progrediente Zell- und Organschäden. Durch die Einführung der Cysteamin-Therapie erreichen Patienten heute das Erwachsenenalter, weshalb extrarenale Spätkomplikationen (Augen, Skelett, Muskulatur, ZNS, Endokrinium) zunehmend in den Fokus rücken.
Klinische Präsentation und Phänotypen
Die Erkrankung wird in drei Phänotypen unterteilt:
| Phänotyp | Häufigkeit | Manifestation | Symptome |
|---|---|---|---|
| Infantile nephropathische Cystinose (INC) | 95% | 1.-2. Lebensjahr | Schweres Fanconi-Syndrom, Gedeihstörung, Rachitis, terminale Niereninsuffizienz |
| Juvenile Cystinose | ca. 5% | Spätes Kindes-/Jugendalter | Inkomplettes Fanconi-Syndrom, Proteinurie, milderer Verlauf |
| Okuläre Cystinose | Sehr selten | Erwachsenenalter | Isoliert okulär (Photophobie durch Hornhautkristalle), keine Nierenbeteiligung |
Diagnostik
Ein Neugeborenen-Screening (genetisch) wird stark empfohlen. Eine Glukosurie eignet sich nicht als alleiniger Screening-Test bei Säuglingen unter 3 Monaten. Bei klinischem Verdacht erfolgt die Stufendiagnostik:
| Methode | Bemerkung | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Intraleukozytäre Cystinkonzentration | Vorzugsweise in reinen Granulozyten messen | Starker Konsens |
| Molekulargenetik | Nachweis biallelischer pathogener Varianten im CTNS-Gen | Starker Konsens |
| Spaltlampenuntersuchung | Nachweis von Hornhautkristallen (ab 24 Monaten sicher nachweisbar) | Starker Konsens |
Cysteamin-Therapie
Cysteamin ist die einzige verfügbare Therapie zur Cystindepletion. Sie heilt die Erkrankung nicht, verzögert aber die Niereninsuffizienz und extrarenale Organschäden signifikant.
- Therapiebeginn: Unmittelbar nach Diagnosestellung (Starke Empfehlung).
- Präparate: Immediate-Release (IR, alle 6h) oder Delayed-Release (DR, alle 12h) sind gleichwertig.
- Schwangerschaft: Systemisches Cysteamin absetzen, Augentropfen fortführen.
| Gewicht | Empfohlene Cysteamin-Dosis | Bemerkung |
|---|---|---|
| Startdosis | 10 mg/kg/Tag | Über 6 Wochen steigern |
| < 10 kg | 80-85 mg/kg/Tag | Erhaltungsdosis |
| 10-17 kg | 80 mg/kg/Tag | Erhaltungsdosis |
| 17-25 kg | 70 mg/kg/Tag | Erhaltungsdosis |
| 25-40 kg | 60 mg/kg/Tag | Erhaltungsdosis |
| 40-45 kg | 50 mg/kg/Tag | Max. 90 mg/kg/Tag bzw. 1,95 g/m²/Tag |
Management des Fanconi-Syndroms und der Nierenbeteiligung
Das bei Diagnose meist irreversible Fanconi-Syndrom erfordert ein intensives Management:
- Substitution: Bedarfsgerechte Gabe von Wasser, Elektrolyten (Natrium, Kalium, Magnesium), Bikarbonat und Phosphat. Ziel sind Werte im unteren Normbereich.
- Indometacin: Bei schwerem, unkontrolliertem Fanconi-Syndrom im Kindesalter empfohlen.
- RAAS-Inhibitoren: Keine routinemäßige Anwendung von ACE-Hemmern oder AT1-Blockern (Konsens).
- Nierenersatztherapie: Bei terminaler Niereninsuffizienz wird eine (präemptive) Nierentransplantation empfohlen. Bei schwerer Polyurie/Proteinurie kann vorab eine Nephrektomie erwogen werden.
Extrarenale Manifestationen
- Augen: Lebenslange Kombination aus systemischem Cysteamin und Cysteamin-Augentropfen (Starke Empfehlung).
- Knochen (CMBD): Vitamin-D-Spiegel (25-OH-D) zwischen 75-120 nmol/L (30-50 ng/mL) halten. Bei Fanconi-Syndrom Kombination aus Phosphat und aktivem Vitamin D.
- Endokrinologie: Jährliches Screening von TSH/fT4 und Nüchtern-Blutzucker/HbA1c. Testosteronersatztherapie bei hypogonadalen Männern.
- Neuromuskulär: L-Carnitin (25-100 mg/kg/Tag) bei nachgewiesenem Mangel oder Muskelschwäche. Keine Coenzym-Q10-Gabe.
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Cysteamin-Therapie auf die Adhärenz: Die häufige Einnahme und Nebenwirkungen wie Halitosis (Mundgeruch durch Dimethylsulfid) führen oft zu Therapieabbrüchen. Ein Wechsel auf ein Retard-Präparat (alle 12h statt 6h) kann die Compliance verbessern.