Pulmonale Aspergillose auf Intensivstation (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer IPA bei Intensivpatienten erfordert das Vorliegen von klinischen Symptomen und spezifischen Risikofaktoren (z.B. COPD, Influenza, COVID-19).
- •Zur Diagnostik wird eine Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) sowie ein Dünnschicht-Thorax-CT empfohlen.
- •Die Bestimmung von Galactomannan sollte bevorzugt aus der BAL erfolgen, Beta-D-Glucan wird nicht empfohlen.
- •Erstlinientherapie sind Isavuconazol oder Voriconazol intravenös.
- •Ein Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) ist bei Voriconazol dringend erforderlich (Zielspiegel 2-6 mg/l).
Hintergrund
Die invasive pulmonale Aspergillose (IPA) wird meist durch den Aspergillus fumigatus Artkomplex verursacht. Bei kritisch kranken Intensivpatienten ist die Diagnose oft erschwert, da klinisches Bild und Bildgebung unspezifisch sind und der kulturelle Nachweis aus den Atemwegen auch eine bloße Kolonisation bedeuten kann. Die Sterblichkeit ist mit bis zu 90 % sehr hoch, weshalb eine frühzeitige Diagnostik essenziell ist.
Risikofaktoren
Neben den klassischen Risikofaktoren rücken bei Intensivpatienten zunehmend ICU-spezifische Faktoren in den Fokus. Eine Sepsis allein gilt bisher nicht als eigenständiger Risikofaktor.
| Klassische Risikofaktoren | ICU-spezifische Risikofaktoren |
|---|---|
| Prolongierte Neutropenie (<500/mm³) | Respiratorische Virusinfektionen (Influenza, COVID-19) |
| Hämatologische Krebserkrankungen | Moderate/schwere COPD |
| Allogene Stammzelltransplantation | Dekompensierte Leberzirrhose |
| Solide Organtransplantation | Prolongierte Kortikosteroid-Therapie |
| Angeborene Immundefizienz | ARDS |
Indikation zur Diagnostik
Eine Diagnostik sollte analog zur EORTC-Leitlinie nur bei Vorliegen von Symptomen/klinischen Befunden UND Risikofaktoren erfolgen, um eine Überdiagnostik zu vermeiden.
Klinische Symptome (mindestens eines):
- Trotz adäquater Antibiose >72h persistierendes Fieber (≥38,3 °C)
- Neu aufgetretenes Fieber nach >48h unter Antibiose ohne andere Ursache
- Pleuritische Schmerzen oder Pleurareiben
- Dyspnoe oder Hämoptysen
- Respiratorische Verschlechterung trotz Therapie und Beatmung
Diagnostische Maßnahmen
| Maßnahme | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|
| Bronchoskopie | Niedrigschwellige Durchführung zur Gewinnung einer bronchoalveolären Lavage (BAL) und visuellen Beurteilung. |
| Bildgebung | Native Dünnschicht-CT der Lunge (bei Hämoptysen als Angio-CT). MRT mit Kontrastmittel bei zerebralen Prozessen. |
| Galactomannan (GM) | Bestimmung immer aus respiratorischem Material (BAL) empfohlen. Sensitivität im Serum bei Nicht-Neutropenischen geringer. |
| Beta-D-Glucan (BDG) | Nicht empfohlen (weder BAL noch Serum) aufgrund hoher Falsch-Positiv-Raten (z.B. durch Candida-Kolonisation). |
| Kultur | Bestandteil jeder Diagnostik (ermöglicht Resistenztestung). |
| PCR | Als alleiniges Kriterium nicht ausreichend, ggf. in Kombination mit GM zur Erhärtung der Diagnose. |
Systemische Therapie
Die Therapie sollte umgehend bei begründetem Verdacht eingeleitet werden. Eine inhalative Therapie wird bei intubierten Patienten aufgrund der Komplexität generell nicht empfohlen (Ausnahme: Off-Label bei Lungentransplantierten).
| Stufe | Wirkstoff | Dosierung (Erwachsene) | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Erstlinie | Isavuconazol (ISA) | Tag 1-2: 3 × 200 mg/d i.v., ab Tag 3: 1 × 200 mg/d i.v. | Günstigeres Nebenwirkungsprofil, QT-Verkürzung. |
| Erstlinie | Voriconazol (VCZ) | Tag 1: 2 × 6 mg/kg/d i.v., ab Tag 2: 2 × 4 mg/kg/d i.v. | Hohes Interaktionspotenzial, hepatotoxisch, QT-Verlängerung. |
| Zweitlinie | Liposomales Amphotericin B (LAmB) | 3 mg/kg/d i.v. | Nephrotoxisch, Einsatz bei Azolresistenz oder Interaktionen. |
| Zweitlinie | Posaconazol (POSA) | Tag 1: 2 × 300 mg/d i.v., ab Tag 2: 1 × 300 mg/d i.v. | Limitierte Evidenz für ICU-Patienten. |
| Salvage | Caspofungin | Tag 1: 70 mg/d i.v., ab Tag 2: 50 mg/d i.v. | Nur als Kombinationstherapie (Add-on), nicht als Monotherapie. |
Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) und Interaktionen
Azole sind Inhibitoren und teils Substrate des CYP450-Systems. Dies führt zu zahlreichen Interaktionen (z.B. mit Immunsuppressiva, Sedativa, Kardiaka).
- Voriconazol: TDM dringend erforderlich. Zielspiegel: 2-6 mg/l. Kontrolle idealerweise innerhalb der ersten 5 Tage.
- Posaconazol: TDM wünschenswert. Zielspiegel: 1-3,5 mg/l.
- Isavuconazol: TDM möglich, aber nicht routinemäßig empfohlen. Zielspiegel: 1-4,8 mg/l.
- Liposomales Amphotericin B: Kein TDM möglich/notwendig. Monitoring des Serumkaliums wichtig.
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie Galactomannan bei Intensivpatienten bevorzugt aus der BAL, da die Sensitivität im Serum bei nicht-neutropenischen Patienten oft unzureichend ist. Verzichten Sie auf die Bestimmung von Beta-D-Glucan.