Aspergillose & Candidiasis: ATS-Leitlinie 2025
📋Auf einen Blick
- •Bei nachgewiesener oder wahrscheinlicher invasiver pulmonaler Aspergillose (IPA) kann initial eine Triazol-Monotherapie oder eine Kombination aus Triazol und Echinocandin erfolgen.
- •Die Kombinationstherapie bei IPA wird besonders bei kritisch Kranken oder bei Verdacht auf Triazol-Resistenzen erwogen.
- •Bei kritisch kranken ITS-Patienten ohne Neutropenie oder Transplantationsanamnese wird von einer routinemäßigen Candida-Prophylaxe abgeraten.
- •Auch eine empirische antimykotische Therapie gegen Candida wird bei diesen ITS-Patienten nicht routinemäßig empfohlen.
- •Die Empfehlungen basieren auf Evidenz von niedriger Qualität und stellen bedingte Empfehlungen dar.
Hintergrund
Die Inzidenz invasiver Pilzinfektionen (IFI) steigt bei immunkompetenten und immunsupprimierten Patienten an. Die aktuelle Leitlinie der American Thoracic Society (ATS) aus dem Jahr 2025 fokussiert sich auf zwei spezifische klinische Fragestellungen in der Pneumologie und Intensivmedizin: die Therapie der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA) und den prophylaktischen bzw. empirischen Einsatz von Antimykotika bei invasiver Candidiasis (IC).
Invasive pulmonale Aspergillose (IPA)
Die IPA ist eine schwerwiegende Infektion, die klassischerweise bei Patienten mit hämatologischen Malignomen (HM) oder nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT) auftritt. Die Leitlinie evaluiert den Nutzen einer Kombinationstherapie im Vergleich zur Monotherapie.
- Bedingte Empfehlung (niedrige Evidenzqualität): Bei Patienten mit nachgewiesener oder wahrscheinlicher IPA wird entweder eine initiale Monotherapie mit einem schimmelpilzaktiven Triazol oder eine initiale Kombinationstherapie aus einem schimmelpilzaktiven Triazol plus einem Echinocandin empfohlen.
| Medikamentenklasse | Wirkmechanismus | Beispiele laut Leitlinie |
|---|---|---|
| Schimmelpilzaktive Triazole | Hemmung der Zellmembransynthese | Voriconazol, Posaconazol, Isavuconazol |
| Echinocandine | Hemmung der Zellwandsynthese | Caspofungin, Micafungin, Anidulafungin |
Hinweise zur klinischen Umsetzung bei IPA
Die verfügbare Evidenz reicht nicht aus, um einen Ansatz generell zu bevorzugen. Die Datenlage basiert primär auf Patienten mit HM oder HSCT. Eine Kombinationstherapie kann in folgenden Situationen sinnvoller sein:
- Bei Vorliegen einer kritischen Erkrankung (z. B. auf der Intensivstation), da hier die Mortalität besonders hoch ist.
- Bei Sorge vor einer Triazol-Resistenz (z. B. bei Durchbruchinfektionen unter Triazol-Prophylaxe oder in Regionen mit hoher Umweltresistenz).
- Bei Patienten, deren IPA-Diagnose durch einen positiven Galactomannan (GM)-Assay in Serum oder BAL-Flüssigkeit gestellt wurde.
Invasive Candidiasis (IC) auf der Intensivstation
Candida-Spezies besiedeln häufig Schleimhäute, können aber bei kritisch kranken Patienten zu tiefgreifenden Infektionen oder Candidämie führen. Die Leitlinie untersucht den Nutzen von prophylaktischen und empirischen Therapiestrategien bei kritisch kranken Patienten ohne Neutropenie und ohne Transplantationsanamnese.
- Bedingte Empfehlung (niedrige Evidenzqualität): Es wird gegen die routinemäßige Verabreichung von prophylaktischen oder empirischen Antimykotika gegen Candida-Spezies bei kritisch kranken Patienten ohne Neutropenie oder Transplantationsanamnese geraten.
| Strategie | Definition | Leitlinien-Bewertung |
|---|---|---|
| Prophylaxe | Antimykotika-Gabe bei Hochrisikopatienten ohne mikrobiologischen/radiologischen Infektionsnachweis | Kein Mortalitätsvorteil nachgewiesen; routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen. |
| Empirische Therapie | Antimykotika-Gabe bei Hochrisikopatienten mit Infektionszeichen, aber ohne mikrobiologische Bestätigung | Kein Mortalitätsvorteil nachgewiesen; routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen. |
Rationale und Risiken bei Candida-Therapie
Meta-Analysen zeigten keinen signifikanten Mortalitätsvorteil durch den Einsatz systemischer Antimykotika (weder Fluconazol noch Echinocandine) in diesen Settings. Gleichzeitig birgt der breite Einsatz von Antimykotika auf der Intensivstation erhebliche Risiken:
- Mögliche Medikamententoxizität und Interaktionen.
- Störung des intestinalen Mykobioms.
- Förderung von Resistenzen und Verschiebung der Epidemiologie hin zu Non-albicans-Spezies (z. B. Candida glabrata oder Candida auris).
Bei Patienten mit nachgewiesener invasiver Candidiasis bleibt die frühzeitige Einleitung einer gezielten antimykotischen Therapie jedoch essenziell für das Überleben.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei nicht-neutropenischen ITS-Patienten auf eine routinemäßige Candida-Prophylaxe und fokussieren Sie sich stattdessen auf eine schnelle Diagnostik. Erwägen Sie bei kritisch kranken Aspergillose-Patienten initial eine Kombinationstherapie aus Triazol und Echinocandin.