Aspergillose: Diagnose & Therapie (IDSA-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Voriconazol ist das Mittel der Wahl für die Primärtherapie der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA).
- •Die Diagnostik stützt sich auf CT-Thorax, Bronchoskopie mit BAL sowie Biomarker wie Galactomannan (GM).
- •Ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) wird für Triazole (Voriconazol, Posaconazol, Itraconazol) stark empfohlen.
- •Echinocandine sollten nicht als primäre Monotherapie, sondern nur als Salvage-Therapie oder in Kombination eingesetzt werden.
- •Eine antimykotische Prophylaxe (z. B. mit Posaconazol) ist bei Hochrisikopatienten wie solchen mit prolongierter Neutropenie oder GVHD indiziert.
Hintergrund
Aspergillus-Arten sind eine bedeutende Ursache für lebensbedrohliche Infektionen bei immunsupprimierten Patienten. Die IDSA-Leitlinie fasst die aktuelle Evidenz zur Diagnose, Behandlung und Prävention der verschiedenen Formen der Aspergillose zusammen, mit besonderem Fokus auf die invasive Aspergillose (IA).
Risikofaktoren und Prävention
Zu den Hochrisikopatienten zählen Personen mit prolongierter Neutropenie, allogener hämatopoetischer Stammzelltransplantation (HSCT), soliden Organtransplantationen (SOT) sowie Patienten unter hochdosierter Kortikosteroidtherapie.
- Starke Empfehlung: Hospitalisierte allogene HSCT-Empfänger sollten in einer geschützten Umgebung (z. B. HEPA-Filter) untergebracht werden.
- Starke Empfehlung: Verzicht auf Pflanzen oder Schnittblumen in Patientenzimmern bei Hochrisikopatienten.
- Starke Empfehlung: Hochrisiko-Patienten sollten im ambulanten Bereich Gartenarbeit, Kompostierung und Baustellen meiden.
Diagnostik
Die Diagnostik der invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA) erfordert eine Kombination aus Bildgebung, mikrobiologischer Aufarbeitung und Biomarkern.
| Diagnostikum | Indikation / Einsatzgebiet | Empfehlung / Bemerkung |
|---|---|---|
| CT-Thorax | Bei klinischem Verdacht auf IPA | Starke Empfehlung, unabhängig vom Röntgen-Thorax. Kontrastmittel nur bei Läsionen nahe großer Gefäße. |
| Bronchoskopie (BAL) | Bei Verdacht auf IPA | Starke Empfehlung. BAL-Probe für Kultur, Zytologie und Galactomannan einsenden. |
| Galactomannan (GM) | Hämatologische Malignome, HSCT | Starke Empfehlung für Serum und BAL. Nicht zum Screening bei SOT, CGD oder unter antimykotischer Prophylaxe. |
| (1→3)-β-D-Glucan | Hochrisikopatienten | Starke Empfehlung, jedoch nicht spezifisch für Aspergillus. |
| PCR | Blut- oder BAL-Proben | Starke Empfehlung zur fallweisen Nutzung, jedoch nicht als alleiniger Standard, da kommerzielle Assays noch nicht ausreichend validiert sind. |
Therapie der invasiven Aspergillose
Triazole sind die bevorzugten Wirkstoffe für die Behandlung und Prävention der IA. Ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) wird für Patienten unter Triazol-Therapie stark empfohlen, sobald der Steady-State erreicht ist.
| Wirkstoffklasse | Primärtherapie | Salvage-Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|---|
| Triazole | Voriconazol (Starke Empfehlung), Isavuconazol | Posaconazol, Itraconazol | Mittel der Wahl. TDM erforderlich. Interaktionen beachten (CYP3A4). |
| Polyene | Liposomales Amphotericin B | Lipid-formulierte AmB | Einsatz, wenn Voriconazol kontraindiziert ist. |
| Echinocandine | Nicht empfohlen als Monotherapie | Caspofungin, Micafungin | Nur als Salvage-Therapie oder in Kombination. |
Die Behandlungsdauer der IPA sollte mindestens 6 bis 12 Wochen betragen, abhängig vom Grad der Immunsuppression, dem Ort der Erkrankung und dem klinischen Ansprechen.
Spezifische Manifestationen
- ZNS-Aspergillose: Voriconazol als Primärtherapie (starke Empfehlung).
- Aspergillus-Endophthalmitis: Systemisches Voriconazol plus intravitreales Voriconazol oder Amphotericin B deoxycholat (starke Empfehlung).
- Aspergillom (Fungal Ball): Bei asymptomatischen Patienten ohne Größenprogression reine Beobachtung. Bei Symptomen (v. a. Hämoptysen) chirurgische Resektion (starke Empfehlung).
Prophylaxe
Eine antimykotische Prophylaxe ist bei bestimmten Hochrisikogruppen indiziert:
| Patientengruppe | Empfohlene Prophylaxe | Evidenz |
|---|---|---|
| Prolongierte Neutropenie | Posaconazol, Voriconazol | Starke Empfehlung |
| Allogene HSCT mit GVHD | Posaconazol | Starke Empfehlung |
| Lungentransplantation | Voriconazol, Itraconazol oder inhalatives AmB (für 3-4 Monate) | Starke Empfehlung |
💡Praxis-Tipp
Bestimmen Sie Galactomannan nicht als Screening-Parameter bei Patienten, die bereits eine schimmelpilzaktive Prophylaxe erhalten, da die Aussagekraft hier stark eingeschränkt ist. Führen Sie bei Triazolen (wie Voriconazol und Posaconazol) stets ein therapeutisches Drug Monitoring (TDM) durch.