Mediastinitis nach Herz-OP: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Poststernotomie-Mediastinitis (PSM) betrifft 1-3 % der herzchirurgischen Patienten und geht mit einer signifikant erhöhten Letalität einher.
- •Klinische Hauptzeichen sind lokale Entzündungszeichen und eine Sternuminstabilität (Krepitation).
- •Als bildgebendes Verfahren der Wahl gilt die kontrastmittelgestützte CT des Thorax.
- •Die mikrobiologische Diagnostik soll über mindestens 3 intraoperative Gewebeproben erfolgen; Abstriche sind zu vermeiden.
- •Die empirische Antibiose besteht standardmäßig aus Piperacillin/Tazobactam und Vancomycin.
Hintergrund
Die Poststernotomie-Mediastinitis (PSM) ist eine seltene (Inzidenz 1-3 %), aber lebensbedrohliche Komplikation nach herzchirurgischen Eingriffen. Sie ist mit einer signifikant erhöhten Letalität (17,3 % vs. 3,0 %) und einer verlängerten Krankenhausverweildauer assoziiert. Gemäß CDC-Kriterien tritt die Infektion typischerweise innerhalb der ersten 30 Tage (bzw. 1 Jahr bei Vorhandensein von Implantaten) auf und geht mit purulentem Exsudat, positivem Erregernachweis oder Abszessbildung einher.
Risikofaktoren
Die Entstehung einer PSM ist multifaktoriell. Die Risikofaktoren werden in drei Phasen unterteilt:
| Phase | Risikofaktoren |
|---|---|
| Präoperativ | Diabetes mellitus, pAVK, Adipositas (BMI > 30), Herzinsuffizienz (NYHA III/IV), Alter > 75 Jahre, Immunsuppression, Niereninsuffizienz, COPD |
| Intraoperativ | Verwendung beider Aa. thoracicae internae (BIMA), HLM-Zeit > 300 Minuten, Transfusionsbedarf > 5 EK, Querfrakturen des Sternums, Knochenwachs |
| Postoperativ | Nachblutung, Revisionsoperation, Durchgangssyndrom |
Klassifikation
Für therapeutische Entscheidungen ist die Einteilung nach Sternumstabilität und Knochenbeschaffenheit essenziell. Es wird eine Klassifikation in Anlehnung an die AMSTERDAM-Klassifikation empfohlen (Expertenkonsens):
| Stadium | Sternumstabilität | Knochenbeschaffenheit |
|---|---|---|
| I | Stabil | minimaler Substanzdefekt |
| II | Stabil | ausreichend |
| III | Instabil | gut bis ausreichend |
| IV | Instabil | Nekrosen |
Diagnostik
Die frühzeitige Diagnosestellung ist entscheidend, um schwerwiegende Verläufe und mehrfache Revisionsoperationen zu vermeiden.
- Klinische Untersuchung: Gezielte Prüfung auf lokale Entzündungszeichen (Calor, Rubor, Dolor, Tumor) und Sternuminstabilität/Krepitation. Die Untersuchung soll bei jedem Verbandswechsel erfolgen.
- Bildgebung: Bei Verdacht auf PSM sollte eine kontrastmittelgestützte CT des Thorax durchgeführt werden (Expertenkonsens).
- Labordiagnostik: Differentialblutbild und CRP. Der Procalcitonin-Spiegel (PCT) kann seriell bestimmt werden, um systemische Infektionen abzugrenzen.
- Mikrobiologie: Blutkulturen bei systemischer Beteiligung. Bei operativen Eingriffen sollen mindestens 3 Gewebeproben entnommen werden. Wundabstriche sollen nur in Ausnahmefällen erfolgen (Expertenkonsens).
Therapie
Die Behandlung stützt sich auf die chirurgische Sanierung (z. B. primäre Reverdrahtung mit Spülung oder Negative Pressure Wound Therapy [NPWT]) und eine gezielte antiinfektive Therapie.
Kalkulierte Antibiose
Bis zum Vorliegen des Antibiogramms soll eine empirische Therapie eingeleitet werden (Expertenkonsens):
| Wirkstoff | Indikation | Bemerkung |
|---|---|---|
| Piperacillin/Tazobactam + Vancomycin | Standard-Empirie bei Verdacht auf PSM | Breitspektrum-Abdeckung inkl. grampositiver und gramnegativer Erreger |
| Ciprofloxacin + Vancomycin | Bei Penicillinallergie/-unverträglichkeit | Alternative Kombination |
Nach mikrobiologischem Keimnachweis mit Resistogramm muss die antimikrobielle Therapie gezielt angepasst werden.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei der mikrobiologischen Diagnostik auf einfache Wundabstriche. Entnehmen Sie stattdessen intraoperativ mindestens drei Gewebeproben aus verschiedenen Bereichen, um die Sensitivität und Spezifität des Erregernachweises zu maximieren.