Invasive Beatmung bei respiratorischer Insuffizienz (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Bei schwerer akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (PaO2/FiO2 < 100 mmHg) wird primär eine invasive Beatmung empfohlen.
- •Bei milder bis moderater Hypoxämie (PaO2/FiO2 100-300 mmHg) sollte primär eine nicht-invasive Atmungsunterstützung (NIV, CPAP, HFNO) erfolgen.
- •Beim kardiogenen Lungenödem wird ein Therapieversuch mit CPAP (bei Hyperkapnie NIV) stark empfohlen.
- •Nach herz-, thorax- oder abdominalchirurgischen Eingriffen mit akuter respiratorischer Insuffizienz wird ein NIV-Versuch empfohlen.
- •Bei Kindern mit Verschlechterung unter Standard-Sauerstofftherapie sollte ein zeitlich begrenzter NIV-Versuch durchgeführt werden.
Hintergrund
Die invasive maschinelle Beatmung ist eine zentrale, lebensrettende Maßnahme in der Intensivmedizin bei akuter respiratorischer Insuffizienz. Da die Beatmung selbst jedoch Risiken wie den beatmungsinduzierten Lungenschaden oder beatmungsassoziierte Pneumonien (VAP) birgt, ist eine differenzierte Indikationsstellung unter Berücksichtigung nicht-invasiver Alternativen (NIV, HFNO) essenziell.
Definitionen und Klassifikation
Eine einheitliche Definition der akuten respiratorischen Insuffizienz existiert nicht, sie wird jedoch in hypoxämische (PaO2 vermindert) und hyperkapnische (PaCO2 > 46 mmHg) Formen unterteilt.
Für das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) gilt die Berlin-Definition:
| Kriterium | Beschreibung |
|---|---|
| Zeitpunkt | Innerhalb von 1 Woche nach bekanntem klinischen Ereignis oder neu aufgetretene/verschlechterte Symptome |
| Bildgebung | Bilaterale Verdichtungen (Röntgen/CT), nicht allein durch Ergüsse, Kollaps oder Rundherde erklärbar |
| Ursache | Lungenversagen nicht allein durch Herzinsuffizienz oder Hypervolämie erklärbar |
| Mildes ARDS | 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg bei PEEP/CPAP ≥ 5 cm H2O |
| Moderates ARDS | 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg bei PEEP ≥ 5 cm H2O |
| Schweres ARDS | PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg bei PEEP ≥ 5 cm H2O |
Indikation zur invasiven vs. nicht-invasiven Beatmung
Die Wahl des Verfahrens richtet sich maßgeblich nach dem Schweregrad der Gasaustauschstörung.
| Schweregrad (PaO2/FiO2) | Empfohlene primäre Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| < 100 mmHg (schwer) | Invasive Beatmung | Schwache Empfehlung. Ermöglicht höhere PEEP-Werte und vermeidet Notfallintubationen bei kritischer Hypoxämie. |
| 100 - 300 mmHg (mild-moderat) | NIV, CPAP oder HFNO | Schwache Empfehlung. Ziel ist die Vermeidung einer Intubation. Engmaschiges Monitoring auf Therapieversagen ist zwingend. |
Hinweis für immunsupprimierte Patienten: Hier kann aufgrund der Datenlage keine klare Empfehlung für oder gegen HFNO/NIV im Vergleich zur Standard-Sauerstofftherapie gegeben werden.
Spezielle Patientengruppen und Krankheitsbilder
Kardiogenes Lungenödem
- Wir empfehlen, bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz aufgrund eines kardiogenen Lungenödems einen Therapieversuch mit CPAP durchzuführen.
- Bei zusätzlicher Hyperkapnie sollte primär NIV angewendet werden.
- Ausnahme: Patienten im manifesten kardiogenen Schock.
Postoperative respiratorische Insuffizienz
- Wir empfehlen, nach chirurgischen Eingriffen (Herz-, Thorax-, Abdominalchirurgie) bei fehlenden Kontraindikationen einen Therapieversuch mit NIV durchzuführen.
Pädiatrische Patienten
- Wir schlagen vor, bei Kindern mit akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz, die sich unter konventioneller Sauerstofftherapie verschlechtern, einen zeitlich begrenzten Versuch mit NIV durchzuführen, sofern keine eindeutigen Indikationen für eine Intubation bestehen.
Überwachung und Therapieversagen
Bei der Anwendung nicht-invasiver Verfahren (NIV/HFNO) besteht das Risiko einer unangemessen prolongierten Therapie vor einer letztlich doch notwendigen Intubation. Zeichen eines drohenden NIV-Versagens müssen frühzeitig erkannt werden:
- Steigende Atemfrequenz
- Abnehmende Tidalvolumina
- Tachykardie und Schwitzen
- Fehlende Besserung der Oxygenierung
💡Praxis-Tipp
Achten Sie bei der Anwendung von NIV oder HFNO auf klinische Zeichen der Erschöpfung (steigende Atemfrequenz, Schwitzen). Ein prolongiertes NIV-Versagen vor einer unvermeidbaren Intubation erhöht die Mortalität.