Pädiatrisches Emergence Delir: S2e-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Das pädiatrische Emergence Delir (pädED) tritt gehäuft bei Vorschulkindern (3-6 Jahre) und nach HNO-Eingriffen auf.
- •Zur Differenzierung zwischen Delir und schmerzbedingter Agitation müssen validierte Scores (PAED-Skala und KUSS) angewendet werden.
- •TIVA und Alpha-2-Agonisten (Clonidin, Dexmedetomidin) senken das Risiko eines pädED signifikant.
- •Bei akuter Eigen- oder Fremdgefährdung im Delir sind Propofol, Clonidin oder S-Ketamin i.v. indiziert.
Hintergrund
Das pädiatrische Emergence Delir (pädED) und die Emergence Agitation (EA) sind postoperative Unruhezustände, die klinisch oft schwer voneinander abzugrenzen sind. Während eine Agitation häufig durch Schmerzen, Hunger oder Fremdkörper (z.B. Venenverweilkanüle) getriggert wird, stellt das Delir ein hirnorganisches Syndrom mit Bewusstseins- und Wahrnehmungsstörungen dar.
| Kriterium | Emergence Delir | Emergence Agitation |
|---|---|---|
| Ursachen | Rapides Erwachen, Anästhetika-Nebenwirkung, Neuroinflammation | Schmerzen, Hunger/Durst, Angst, venöser Zugang |
| Klinik | Kein Augenkontakt, desorientiert, akuter Beginn | Kind schreit, schlägt um sich, oft tröstbar nach Ursachenbehebung |
Diagnostik und Scoring
Zur Differenzierung soll das pädED im Aufwachraum anhand validierter Skalen erfasst werden (Empfehlungsgrad A). Da Schmerzen die Delirscores beeinflussen, muss zwingend parallel ein pädiatrischer Schmerzscore (z.B. KUSS) erhoben werden.
Zur Beurteilung des Delirs wird die PAED-Skala (Pediatric Anaesthesia Emergence Delirium) empfohlen. Die ersten drei Kriterien bilden den ED I-Score. Ein ED I-Score ≥ 9 spricht mit hoher Sensitivität (93%) und Spezifität (94%) für ein Delir.
| PAED-Kriterium | Zuordnung |
|---|---|
| Hält Augenkontakt zur Bezugsperson | ED I-Score (Delirkriterien) |
| Zeigt zielgerichtete Bewegungen | ED I-Score (Delirkriterien) |
| Nimmt seine Umwelt wahr | ED I-Score (Delirkriterien) |
| Ist unruhig/ruhelos | ED II-Score (Agitationskriterien) |
| Ist untröstlich | ED II-Score (Agitationskriterien) |
Risikofaktoren
Verschiedene Faktoren begünstigen das Auftreten eines pädED:
- Alter: Das Vorschulalter (3-6 Jahre) gilt als nicht beeinflussbarer Risikofaktor (Empfehlungsgrad A).
- Eingriffsart: Eingriffe im Kopf-/Halsbereich (HNO, Bronchoskopien, Spalt-OPs) erhöhen das Risiko (Empfehlungsgrad B).
- Anästhesieverfahren: Moderne volatile Anästhetika (z.B. Sevofluran) erhöhen das Risiko im Vergleich zur total intravenösen Anästhesie (TIVA) (Empfehlungsgrad B).
- Schmerzen: Postoperative Schmerzen erhöhen das Risiko signifikant (Empfehlungsgrad A).
- Angst: Präoperative Ängstlichkeit ist ein bekannter Trigger.
Prävention
Die Prävention stützt sich auf nicht-medikamentöse und medikamentöse Strategien. Eltern sollten präoperativ über die Möglichkeit eines pädED aufgeklärt werden (Empfehlungsgrad B).
Nicht-medikamentöse Maßnahmen
- ADVANCE-Strategien: Die Schulung von Eltern und Kindern zur Angstreduktion sollte gegenüber einer Midazolam-Prämedikation favorisiert werden (Empfehlungsgrad B).
- Vermeidung von Lärm und unruhiger Atmosphäre bei der Einleitung und im Aufwachraum.
Medikamentöse Maßnahmen
| Wirkstoffgruppe | Maßnahme / Zeitpunkt | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Alpha-2-Agonisten | Clonidin oder Dexmedetomidin (i.v., intranasal, epidural) zur Inzidenzsenkung | B |
| Propofol | Als TIVA oder als Bolus am Ende einer Inhalationsnarkose | B |
| Analgetika | Regionalanästhesieverfahren (z.B. Kaudalanästhesie) zur präventiven Analgesie | B |
Achtung: Midazolam kann paradoxe Reaktionen auslösen. Bei langanhaltendem pädED nach oraler Midazolam-Gabe sollte an eine paradoxe Reaktion gedacht und ein Therapieversuch mit Flumazenil (0,02 mg/kg) erwogen werden.
Therapie
Vor jeder medikamentösen Therapie müssen eine ruhige Umgebung geschaffen, Kontakt zu den Eltern ermöglicht und Schmerzen ausgeschlossen werden.
| Stufe | Klinische Situation | Therapieempfehlung |
|---|---|---|
| 1 | Schmerzen wahrscheinlich (KUSS > 4) | Analgesie (z.B. Dipidolor 0,05-0,1 mg/kg i.v. oder Nalbuphin 0,1-0,2 mg/kg i.v.) |
| 2 | Delir wahrscheinlich (ED I > 9), keine Gefährdung | Konservativ: Kontakt zu Eltern aufrechterhalten, beruhigen |
| 3 | Delir wahrscheinlich (ED I > 9), mit Eigen-/Fremdgefährdung | Propofol 0,5-1 mg/kg i.v. ODER Clonidin 2 µg/kg i.v. ODER S-Ketamin 1 mg/kg i.v. |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie im Aufwachraum immer parallel eine Schmerzskala (z.B. KUSS) und eine Delirskala (z.B. PAED), da eine schmerzbedingte Agitation klinisch oft schwer von einem echten Emergence Delir zu unterscheiden ist.