Multimedikation: Hausärztliche Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Multimedikation ist definiert als die dauerhafte Einnahme von ≥ 5 Arzneimitteln bei Vorliegen von ≥ 3 chronischen Erkrankungen.
- •Bei der Zielgruppe sollte mindestens einmal jährlich eine strukturierte Medikationsüberprüfung erfolgen.
- •Die Bestandsaufnahme umfasst neben der Verordnungsliste auch OTC-Präparate (z.B. via Brown-Bag-Methode) und die Erfassung der Therapiebelastung (Treatment Burden).
- •Die Medikationsbewertung soll strukturiert erfolgen, empfohlen wird der modifizierte Medication Appropriateness Index (MAI).
- •Bei der Dosierung muss zwingend die Nierenfunktion (eGFR, Cockcroft-Gault) beachtet werden, insbesondere bei älteren Patienten.
Hintergrund
Multimorbidität und die damit oft einhergehende Multimedikation (Polypharmazie) stellen in der hausärztlichen Praxis eine große Herausforderung dar. Multimedikation birgt Risiken wie unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW), Verordnungskaskaden, Non-Adhärenz und paradoxerweise auch die Unterversorgung relevanter Erkrankungen.
Zielgruppen für eine Medikationsüberprüfung
Die Leitlinie definiert klare Kriterien, wann eine strukturierte Überprüfung der Medikation erfolgen soll:
| Indikation | Kriterien | Empfehlungsgrad |
|---|---|---|
| Jährliche Überprüfung | ≥ 5 dauerhaft angewendete Arzneimittel UND ≥ 3 chronische Erkrankungen | B |
| Anlassbezogene Überprüfung | Zusätzliche Risiken/Ereignisse (z.B. Stürze, Krankenhausaufenthalt, Non-Adhärenz) | B |
Praxen sollten zudem in ihrem Qualitätsmanagement festlegen, wie diese Risikopatienten systematisch erkannt werden (Empfehlungsgrad B).
Der Medikationsprozess
Der Verordnungs- und Absetzprozess (Deprescribing) wird in sechs aufeinanderfolgende Schritte unterteilt:
| Schritt | Maßnahme | Bemerkung |
|---|---|---|
| 1 | Bestandsaufnahme & Bewertung | Erfassung aller Diagnosen, Medikamente (inkl. OTC) und Therapieziele |
| 2 | Abstimmung mit dem Patienten | Präferenzsetzung und gemeinsame Entscheidungsfindung |
| 3 | Verordnungsvorschlag | Kommunikation des angepassten Plans |
| 4 | Arzneimittelabgabe | Einbezug der Apotheke |
| 5 | Anwendung & Selbstmanagement | Unterstützung bei der Umsetzung im Alltag |
| 6 | Monitoring / Follow-up | Regelmäßige Re-Evaluation |
Bestandsaufnahme und Informationsgewinnung
Für eine fundierte Medikationsüberprüfung müssen umfassende Informationen vorliegen (Empfehlungsgrad B):
- Vorerkrankungen und aktuelle Beschwerden (inkl. Schweregrad)
- Klinischer Status und relevante Laborwerte (z.B. Nierenfunktion)
- Verordnungen und Selbstmedikation (z.B. Erfassung mittels Brown-Bag-Methode)
- Lebensstilfaktoren und psychosozialer Kontext
- Therapieziele des Patienten
Ein zentraler Aspekt ist die Erfassung der Therapiebelastung (Treatment Burden). Diese soll mit einer Screeningfrage erhoben werden (Empfehlungsgrad B). Bestätigt der Patient eine Belastung, müssen gezieltere Fragen eingesetzt (Empfehlungsgrad A) und Optionen zur Senkung der Therapielast eruiert werden (Empfehlungsgrad A).
Strukturierte Medikationsbewertung
Die Medikation soll strukturiert bewertet werden (Empfehlungsgrad A). Hierfür empfiehlt die Leitlinie den modifizierten Medication Appropriateness Index (MAI). Dieser prüft folgende Dimensionen:
| Dimension | Leitfragen (MAI) |
|---|---|
| Indikation & Therapiedauer | Gibt es eine Indikation? Ist das Medikament wirksam? Ist die Dauer adäquat? |
| Dosierung & Interaktionen | Stimmt die Dosis (Nieren-/Leberfunktion)? Gibt es Interaktionen (Medikamente/Krankheiten)? |
| Medikationsplan & Adhärenz | Liegt ein schriftlicher Plan vor? Ist die Handhabung praktikabel? Besteht Adhärenz? |
| Unterversorgung | Wird jede behandlungsbedürftige Indikation therapiert? |
| Wirtschaftlichkeit | Wurde die kostengünstigste Alternative gewählt? |
Zusätzlich sollen PIM-Listen (Potentiell Inadäquate Medikation wie PRISCUS oder FORTA), anticholinerge Last und QTc-Zeit verlängernde Medikamente berücksichtigt werden.
Dosierung und Nierenfunktion
Viele arzneimittelbezogene Probleme entstehen durch fehlende Dosisanpassungen an die Nierenfunktion.
- Bei älteren Patienten (insbesondere > 65 Jahre) sollte mindestens einmal jährlich das Kreatinin bestimmt und die eGFR berechnet werden.
- Bei grenzwertiger eGFR oder Medikamenten mit engen Vorgaben (z.B. DOAKs) sollte die Cockcroft-Gault-Formel zur genaueren Bestimmung der Kreatinin-Clearance herangezogen werden.
- Besondere Vorsicht gilt bei älteren Frauen mit niedrigem Gewicht ("little old lady"), da hier eine Überdosierung leicht verkannt wird.
Adhärenz
Non-Adhärenz ist häufig eine Kombination aus mangelnder Akzeptanz und fehlender Unterstützung. Es wird unterschieden zwischen:
| Form | Beschreibung |
|---|---|
| Beabsichtigte Non-Adhärenz | Patient entscheidet bewusst gegen die ärztliche Empfehlung. |
| Unbeabsichtigte Non-Adhärenz | Patient möchte folgen, hat aber praktische Probleme (z.B. Schluckbeschwerden, Vergesslichkeit). |
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die 'Brown-Bag-Methode': Bitten Sie den Patienten, zu einem vereinbarten Termin alle eingenommenen Medikamente (inklusive rezeptfreier OTC-Präparate) in einer Tüte mitzubringen. Berechnen Sie zudem bei älteren Patienten mindestens einmal jährlich die eGFR zur Dosisanpassung.