Akute Nierenschädigung (AKI): Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Die KDIGO-Leitlinie (2012) definiert die akute Nierenschädigung (AKI) als ein breites klinisches Syndrom. Es umfasst sowohl direkte strukturelle Schäden als auch akute funktionelle Einschränkungen der Niere.

Bereits geringfügige akute Verschlechterungen der Nierenfunktion sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Die Leitlinie zielt darauf ab, die Früherkennung zu verbessern und standardisierte Therapieansätze zu etablieren.

Ein besonderer Fokus liegt auf der Risikostratifizierung von Patienten sowie der Prävention, insbesondere bei kontrastmittelinduzierter AKI (CI-AKI) und auf Intensivstationen.

Empfehlungen

Die KDIGO-Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen zur akuten Nierenschädigung:

Diagnostik und Stadieneinteilung

Die Diagnose einer AKI wird laut Leitlinie gestellt, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Anstieg des Serumkreatinins um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden

• Anstieg des Serumkreatinins auf das 1,5-Fache des Ausgangswerts innerhalb von 7 Tagen

• Urinvolumen von weniger als 0,5 ml/kg/h für 6 Stunden

Es wird empfohlen, Patienten nach ihren Risikofaktoren zu stratifizieren und die Ursache der AKI zügig zu ermitteln. Zur Schweregradeinteilung definiert die Leitlinie drei Stadien.

Stadium	Serumkreatinin	Urinausscheidung
1	1,5- bis 1,9-Faches des Ausgangswerts ODER Anstieg um >= 0,3 mg/dl	< 0,5 ml/kg/h für 6-12 Stunden
2	2,0- bis 2,9-Faches des Ausgangswerts	< 0,5 ml/kg/h für >= 12 Stunden
3	3,0-Faches des Ausgangswerts ODER Anstieg auf >= 4,0 mg/dl ODER Beginn einer RRT	< 0,3 ml/kg/h für >= 24 Stunden ODER Anurie für >= 12 Stunden

Prävention und allgemeine Maßnahmen

Zur Volumentherapie bei Patienten mit oder mit Risiko für eine AKI empfiehlt die Leitlinie primär isotonische Kristalloide anstelle von Kolloiden (Evidenzgrad 2B). Bei vasomotorischem Schock wird der Einsatz von Vasopressoren in Kombination mit Flüssigkeit empfohlen (Evidenzgrad 1C).

Eine Blutzuckereinstellung auf Zielwerte von 110 bis 149 mg/dl wird bei kritisch kranken Patienten angeraten. Die enterale Ernährung wird gegenüber der parenteralen bevorzugt.

Kontrastmittelinduzierte AKI (CI-AKI)

Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine CI-AKI wird die Verwendung der geringstmöglichen Kontrastmitteldosis empfohlen. Es sollten iso-osmolare oder niederosmolare iodhaltige Kontrastmittel verwendet werden (Evidenzgrad 1B).

Zur Prophylaxe wird eine intravenöse Volumenexpansion mit isotonischer Kochsalzlösung oder Natriumbicarbonat empfohlen (starke Empfehlung, 1A). Orale Flüssigkeitszufuhr allein wird als unzureichend eingestuft.

Nierenersatzverfahren (RRT)

Die Leitlinie empfiehlt den Notfallbeginn einer RRT bei lebensbedrohlichen Veränderungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts. Die Entscheidung sollte den gesamten klinischen Zustand berücksichtigen, nicht nur einzelne Laborwerte.

Für hämodynamisch instabile Patienten wird die kontinuierliche RRT (CRRT) gegenüber der intermittierenden RRT bevorzugt (Evidenzgrad 2B). Als Antikoagulation für die CRRT wird bei Patienten ohne Kontraindikationen die regionale Citratantikoagulation empfohlen (Evidenzgrad 2B).

Dosierung

Die Leitlinie gibt spezifische Dosierungsempfehlungen für die Ernährung und Nierenersatzverfahren (RRT) bei AKI vor:

Ernährungstherapie

Nährstoff / Parameter	Empfohlene Dosis	Indikation / Patientengruppe
Gesamtenergiebedarf	20-30 kcal/kg/Tag	Alle Stadien der AKI
Protein	0,8-1,0 g/kg/Tag	Nicht-katabole AKI ohne Dialysepflicht
Protein	1,0-1,5 g/kg/Tag	AKI mit intermittierender RRT
Protein	Bis zu 1,7 g/kg/Tag	AKI mit CRRT oder hyperkatabole Patienten

Nierenersatzverfahren (RRT)

Verfahren	Ziel-Dosis	Anmerkung
Intermittierende RRT (IHD)	Kt/V von 3,9 pro Woche	Häufige Überprüfung der tatsächlich erreichten Dosis empfohlen
Kontinuierliche RRT (CRRT)	Effluentvolumen von 20-25 ml/kg/h	Erfordert meist eine höhere Verschreibung, um die Zieldosis zu erreichen

Kontraindikationen

Die Leitlinie spricht explizite Warnungen und Negativ-Empfehlungen für bestimmte medikamentöse Therapien aus:

• Diuretika werden zur Prävention einer AKI nicht empfohlen (starke Empfehlung, 1B).

• Diuretika sollen nicht zur Behandlung einer AKI eingesetzt werden, außer zur Therapie einer Volumenüberladung (Evidenzgrad 2C).

• Niedrig dosiertes Dopamin, Fenoldopam, atriales natriuretisches Peptid (ANP) und rekombinanter humaner IGF-1 werden zur Prävention oder Behandlung strikt abgelehnt.

• Aminoglykoside sollen vermieden werden, sofern weniger nephrotoxische Alternativen zur Verfügung stehen.

Praxis-Tipp

Ein häufiger Fehler im klinischen Alltag ist der Einsatz von Schleifendiuretika in der Hoffnung, die Nierenfunktion bei einer AKI zu verbessern oder zu schützen. Die Leitlinie stellt klar, dass Diuretika weder zur Prävention noch zur Therapie der AKI wirksam sind und ausschließlich zur Behandlung einer manifesten Volumenüberladung eingesetzt werden sollen. Zudem wird betont, dass bei der Kontrastmittelprophylaxe eine rein orale Flüssigkeitsgabe unzureichend ist und stets eine intravenöse Volumenexpansion erfolgen sollte.

Häufig gestellte Fragen

Wann sollte bei einer akuten Nierenschädigung mit der Dialyse begonnen werden?

Laut Leitlinie ist ein Notfallbeginn bei lebensbedrohlichen Entgleisungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts indiziert. Ansonsten sollte die Entscheidung individuell anhand des klinischen Gesamtbildes und nicht nur anhand starrer Kreatinin- oder Harnstoff-Grenzwerte getroffen werden.

Welches Kontrastmittel ist bei Niereninsuffizienz am sichersten?

Die Leitlinie empfiehlt bei Patienten mit erhöhtem Risiko die Verwendung von iso-osmolaren oder niederosmolaren iodhaltigen Kontrastmitteln. Hochosmolare Kontrastmittel sollen vermieden werden.

Wie erfolgt die optimale Volumentherapie zur Prävention der Kontrastmittel-Nephropathie?

Es wird eine intravenöse Volumenexpansion mit isotonischer Kochsalzlösung oder Natriumbicarbonat empfohlen. Eine rein orale Flüssigkeitszufuhr wird von der Leitlinie als nicht ausreichend eingestuft.

Welche Antikoagulation wird für die kontinuierliche Nierenersatztherapie (CRRT) empfohlen?

Bei Patienten ohne erhöhtes Blutungsrisiko und ohne Kontraindikationen wird die regionale Citratantikoagulation gegenüber Heparin bevorzugt. Bei Kontraindikationen gegen Citrat wird unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin empfohlen.

Sollen Aminoglykoside bei Patienten mit AKI-Risiko als Einmaldosis gegeben werden?

Ja, bei Patienten mit normaler Nierenfunktion im Steady-State wird eine einmal tägliche Gabe gegenüber einer Mehrfachdosierung bevorzugt. Bei einer Therapiedauer von mehr als 24 bis 48 Stunden wird ein therapeutisches Drug-Monitoring empfohlen.

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