Psychosen & Bipolare Störung: mhGAP Leitlinie (WHO)

Auf einen Blick

• Vor der Diagnose einer Psychose oder bipolaren Störung müssen körperliche Ursachen (z. B. Delir, Infektionen) ausgeschlossen werden.
• Die Therapie stützt sich auf eine Kombination aus medikamentöser Behandlung und psychosozialen Interventionen.
• Bei akuten manischen Episoden müssen bestehende Antidepressiva sofort abgesetzt werden.
• Für Schwangere sind Valproat, Lithium und Carbamazepin aufgrund des Fehlbildungsrisikos streng kontraindiziert.
• Die medikamentöse Erhaltungstherapie nach einer manischen Episode sollte mindestens 2 Jahre betragen.

Hintergrund

Die WHO mhGAP-Leitlinie (Mental Health Gap Action Programme) bietet evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie von psychischen Erkrankungen in nicht-spezialisierten Gesundheitseinrichtungen. Dieses Modul fokussiert sich auf das Management von Psychosen und bipolaren Störungen (insbesondere manischen Episoden).

Diagnostik und Differenzialdiagnosen

Vor der Diagnosestellung einer Psychose oder bipolaren Störung müssen zwingend körperliche Ursachen ausgeschlossen werden. Dazu gehören:

• Delir aufgrund akuter physischer Erkrankungen (z. B. Infektionen, zerebrale Malaria, Dehydratation)
• Metabolische Störungen (z. B. Hypoglykämie, Hyponatriämie)
• Medikamentennebenwirkungen (z. B. durch Steroide oder Antimalariamittel)

Zudem sind Demenz, schwere Depressionen sowie Substanzintoxikation oder -entzug differenzialdiagnostisch abzugrenzen.

Klinische Präsentation

Syndrom	Kernsymptome
Psychose	Wahnvorstellungen, Halluzinationen, desorganisiertes Sprechen oder Verhalten (z. B. Selbstvernachlässigung)
Manische Episode	Gehobene oder gereizte Stimmung, vermindertes Schlafbedürfnis, gesteigerte Aktivität, Enthemmung, Impulsivität, Größenwahn

Therapie der Psychose

Die Behandlung der Psychose stützt sich auf eine Kombination aus medikamentöser Therapie und psychosozialen Interventionen.

• Antipsychotika sollten routinemäßig angeboten werden.
• Starten Sie mit der niedrigsten Dosis und titrieren Sie langsam hoch.
• Verschreiben Sie immer nur ein Antipsychotikum zur gleichen Zeit.
• Beurteilen Sie die Wirksamkeit frühestens nach 4 bis 6 Wochen kontinuierlicher Einnahme.
• Fördern Sie die Alltagsfunktionen und die Reintegration in das soziale und berufliche Umfeld.

Therapie der bipolaren Störung (Manische Episode)

Bei einer akuten manischen Episode steht die Stabilisierung im Vordergrund:

• Antidepressiva sofort absetzen, da diese weitere manische Episoden triggern können.
• Beginnen Sie eine Therapie mit Phasenprophylaktika (Lithium, Valproat, Carbamazepin) oder Antipsychotika.
• Bei starker Agitation kann kurzzeitig (maximal 2 bis 4 Wochen) ein Benzodiazepin (z. B. Diazepam) eingesetzt werden.
• Die Erhaltungstherapie sollte für mindestens 2 Jahre nach der letzten manischen Episode fortgesetzt werden.

Medikamentöse Therapie

Wirkstoff	Startdosis	Indikation	Bemerkung / Kontraindikation
Haloperidol	1,5-3 mg/Tag	Psychose / Manie	Vorsicht bei kardialen Erkrankungen (QT-Zeit-Verlängerung)
Risperidon	1 mg/Tag	Psychose / Manie	Erhöhtes Risiko für metabolische Effekte (Gewicht, Blutzucker)
Chlorpromazin	25-50 mg/Tag	Psychose / Manie	Kontraindiziert bei Knochenmarksdepression
Lithium	300 mg/Tag	Manie	Nur bei Labormonitoring (Zielspiegel: 0,6-1,0 mEq/l)
Valproat	500 mg/Tag	Manie	Bevorzugt bei HIV/AIDS; Leberwerte kontrollieren
Carbamazepin	200 mg/Tag	Manie	Dosisanpassung nach 2 Wochen oft nötig

Besondere Patientengruppen

• Schwangere und Stillende: Valproat, Lithium und Carbamazepin sind streng kontraindiziert (Risiko für Geburtsfehler). Als Alternative kann niedrig dosiertes Haloperidol oder Chlorpromazin erwogen werden. Depot-Antipsychotika und Anticholinergika dürfen nicht eingesetzt werden.
• Jugendliche: Generell niedrigere Dosen verwenden. Risperidon darf nur unter fachärztlicher Aufsicht verordnet werden.
• Ältere Erwachsene: Es besteht ein erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Tod bei der Gabe von Antipsychotika bei demenzassoziierter Psychose.

Praxis-Tipp

Setzen Sie bei Patienten, die eine akute manische Episode entwickeln, sofort alle Antidepressiva ab. Verschreiben Sie Antipsychotika stets einschleichend und evaluieren Sie die Wirkung frühestens nach 4 bis 6 Wochen.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange sollte die Erhaltungstherapie nach einer manischen Episode dauern?

Die Erhaltungstherapie sollte für mindestens 2 Jahre nach der letzten manischen Episode fortgesetzt werden.

Welche Medikamente sind bei schwangeren Patientinnen mit Manie kontraindiziert?

Valproat, Lithium und Carbamazepin dürfen wegen des Risikos für Geburtsfehler während der Schwangerschaft und Stillzeit nicht eingesetzt werden.

Wann darf Lithium verschrieben werden?

Lithium sollte nur verschrieben werden, wenn eine engmaschige klinische und laborchemische Überwachung (Zielspiegel 0,6-1,0 mEq/l) gewährleistet ist.

Wie lange dürfen Benzodiazepine bei akuter Agitation gegeben werden?

Benzodiazepine wie Diazepam sollten maximal 2 bis 4 Wochen eingesetzt und danach ausgeschlichen werden, um eine Toleranzentwicklung zu vermeiden.