WHO mhGAP Leitlinie: Depression & Psychosen (2016)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnose einer Depression erfordert das Vorliegen von Kernsymptomen für mindestens 2 Wochen.
- •Vor der Gabe von Antidepressiva muss zwingend eine bipolare Störung ausgeschlossen werden, um keine Manie auszulösen.
- •Bei suizidalen Patienten sind SSRI (z. B. Fluoxetin) zu bevorzugen, da Trizyklika (wie Amitriptylin) bei Überdosierung tödlich sein können.
- •Valproat, Lithium und Carbamazepin sind in der Schwangerschaft und Stillzeit aufgrund des Risikos von Geburtsfehlern zu vermeiden.
- •Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen haben ein stark erhöhtes Risiko, an vermeidbaren physischen Krankheiten zu versterben.
Hintergrund
Die mhGAP-Interventionsleitlinie (Mental Health Gap Action Programme) der WHO zielt darauf ab, die Versorgung von Menschen mit psychischen, neurologischen und substanzbedingten (MNS) Störungen in nicht-spezialisierten Gesundheitseinrichtungen zu verbessern. Da Menschen mit schweren MNS-Erkrankungen ein zwei- bis dreifach erhöhtes Risiko haben, an vermeidbaren physischen Krankheiten zu sterben, ist eine umfassende körperliche Untersuchung essenziell.
Allgemeine Prinzipien und Diagnostik
Jede Konsultation erfordert eine respektvolle Kommunikation und den Schutz der Privatsphäre. Die Diagnostik umfasst die Erhebung der aktuellen Beschwerden, der psychiatrischen und somatischen Anamnese sowie eine körperliche Untersuchung zum Ausschluss organischer Ursachen.
| Notfallpräsentation | Verdachtsdiagnose | Erstmaßnahme |
|---|---|---|
| Suizidgedanken/-handlung mit Agitation | Akutes Suizidrisiko | Unmittelbare Sicherung und Evaluation |
| Akute Konvulsionen / Status epilepticus | Epilepsie | Akutmanagement |
| Verwirrtheit, Tremor, Schwitzen | Alkoholentzug(sdelir) | Entzugsbehandlung |
Depression
Eine Depression ist gekennzeichnet durch erhebliche Beeinträchtigungen im Alltag. Körperliche Ursachen (z. B. Anämie, Hypothyreose, Medikamentennebenwirkungen) sowie eine bipolare Störung müssen vor Behandlungsbeginn zwingend ausgeschlossen werden.
Diagnostische Kriterien
Mindestens eines der folgenden Kernsymptome muss für mindestens 2 Wochen bestehen:
- Anhaltend gedrückte Stimmung
- Deutlich vermindertes Interesse oder Freudverlust
Zusätzlich müssen weitere Symptome wie Schlafstörungen, Appetitveränderungen, Energielosigkeit, Konzentrationsmangel oder Suizidgedanken vorliegen.
Therapie der Depression
Die Behandlung stützt sich auf psychosoziale Interventionen (Psychoedukation, Stressreduktion) und medikamentöse Therapie.
| Wirkstoff | Startdosis | Indikation & Bemerkung | Kontraindikationen & Warnhinweise |
|---|---|---|---|
| Amitriptylin (TCA) | 25 mg zur Nacht | Erwachsene; min. effektive Dosis 75 mg | Kontraindiziert bei Herzerkrankungen, Suizidgefahr (Überdosis tödlich!) und Bipolarer Störung |
| Fluoxetin (SSRI) | 10 mg täglich | Mittel der Wahl bei Suizidrisiko und Älteren | Vorsicht bei Krampfanfällen; Interaktion mit Warfarin (Blutungsrisiko ↑) |
Wichtig: Antidepressiva müssen nach Abklingen der Symptome für mindestens 9-12 Monate weiter eingenommen werden.
Psychosen und Bipolare Störung
Psychosen und bipolare Störungen erfordern eine sorgfältige Differenzialdiagnostik, insbesondere den Ausschluss eines Delirs (z. B. durch Infektionen, zerebrale Malaria, Dehydration oder Medikamente).
Diagnostische Kriterien
| Erkrankung | Zeitkriterium | Leitsymptome |
|---|---|---|
| Manische Episode | ≥ 1 Woche | Gehobene/gereizte Stimmung, vermindertes Schlafbedürfnis, Rededrang, impulsives Verhalten |
| Psychose | Nicht spezifiziert | Wahnvorstellungen, Halluzinationen, desorganisiertes Sprechen/Verhalten |
Therapie der Bipolaren Störung (Manie)
- Antidepressiva sofort absetzen, da diese eine Manie triggern können.
- Beginn einer Therapie mit Lithium, Valproat, Carbamazepin oder Antipsychotika.
- Kurzfristig (max. 2-4 Wochen) können Benzodiazepine (z. B. Diazepam) bei Agitation eingesetzt werden.
Therapie der Psychose
Antipsychotika sollten routinemäßig angeboten werden. Es wird mit der niedrigsten Dosis begonnen und langsam gesteigert.
| Wirkstoff | Startdosis | Max. Dosis | Nebenwirkungen & Warnhinweise |
|---|---|---|---|
| Haloperidol | 1,5-3 mg/Tag | 20 mg/Tag | Extrapyramidale Symptome (EPS), QTc-Verlängerung, Malignes Neuroleptisches Syndrom (MNS) |
| Risperidon | 1 mg/Tag | 10 mg/Tag | Metabolische Effekte (Gewicht ↑, Lipide ↑), EPS, Prolaktin ↑ |
| Chlorpromazin | 25-50 mg/Tag | 300 mg/Tag | Orthostatische Hypotonie, Agranulozytose, QTc-Verlängerung |
| Fluphenazin (Depot) | 12,5 mg (i.m.) | 50 mg alle 2-4 Wochen | Nicht bei Schwangeren oder Kindern anwenden |
Besondere Patientengruppen
- Schwangere/Stillende: Valproat, Lithium und Carbamazepin sind wegen des Risikos von Geburtsfehlern zu vermeiden. Bei Psychosen kann niedrig dosiertes Haloperidol erwogen werden. Anticholinergika sind kontraindiziert.
- Kinder/Jugendliche: Bei Depressionen Antidepressiva möglichst vermeiden. Falls nötig, Fluoxetin unter strenger wöchentlicher Überwachung (Suizidrisiko). Risperidon bei Psychosen nur unter fachärztlicher Aufsicht.
- Ältere Patienten: Erhöhtes Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und Tod bei demenzbedingter Psychose durch Antipsychotika. Amitriptylin sollte vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Verschreiben Sie bei einer Depression niemals Antidepressiva, ohne vorher eine bipolare Störung (Manie in der Anamnese) auszuschließen. Bei suizidalen Patienten sollten SSRI (z. B. Fluoxetin) bevorzugt werden, da eine Überdosierung von Trizyklika wie Amitriptylin tödlich enden kann.