Tollwut-PEP: WHO-Leitlinie 2024 zur Postexpositionsprophylaxe
📋Auf einen Blick
- •Die Wundspülung mit Wasser und Seife für 15 Minuten ist eine lebensrettende Sofortmaßnahme.
- •Die Indikation zur PEP richtet sich nach den WHO-Expositionskategorien (I-III) und dem Tierstatus.
- •Tollwut-Immunglobulin (RIG) muss so vollständig wie möglich in und um die Wunde infiltriert werden.
- •Die WHO empfiehlt ein verkürztes 1-Wochen-Impfschema (Tage 0, 3, 7) mit intradermaler Applikation.
- •Bei Fledermausexposition besteht immer ein hohes Risiko (Kategorie III), Nagerbisse erfordern hingegen keine PEP.
Hintergrund
Die Postexpositionsprophylaxe (PEP) nach einer potenziellen Tollwutexposition ist eine lebensrettende Maßnahme. Die aktuelle WHO-Leitlinie (2024) fokussiert sich auf eine sofortige Wundversorgung, eine präzise Risikobewertung und ein ressourcenschonendes, intradermales Impfschema.
Wundversorgung
Die gründliche Wundreinigung ist essenziell, um die Viruslast mechanisch zu reduzieren.
- Spülung: Wunde(n) für 15 Minuten mit reichlich Wasser und Seife spülen.
- Antiseptikum: Anschließend ein Antiseptikum (z. B. Povidon-Jod) auftragen.
- Tetanus & Antibiotika: Tetanus-Impfstatus prüfen und ggf. auffrischen. Bei tiefen Wunden Breitbandantibiotika erwägen.
- Wundverschluss: Wunden nicht nähen oder eng verbinden. Falls eine Naht unumgänglich ist, sollte diese erst einige Stunden nach der Infiltration von Tollwut-Immunglobulin (RIG) erfolgen und locker ausgeführt werden.
Risikobewertung und WHO-Kategorien
Die Indikation zur PEP richtet sich nach der Art der Exposition und dem beteiligten Tier. Nagerbisse erfordern in der Regel keine PEP. Bei Fledermäusen ist bei jedem Kontakt von einer schweren Exposition auszugehen.
| WHO-Kategorie | Expositionsart | PEP-Indikation |
|---|---|---|
| Kategorie I | Intakte Haut (Berühren, Füttern, Belecken) | Keine PEP erforderlich (nur Wundwaschung) |
| Kategorie II | Oberflächliche Kratzer/Schürfwunden ohne Blutung, Knabbern an unbedeckter Haut | Impfung erforderlich |
| Kategorie III | Tiefe/blutende Wunden, Schleimhautkontakt mit Speichel, Fledermauskontakt | Impfung + RIG sofort erforderlich |
Hinweis: Hochrisikoareale für Bisse sind Kopf, Hals, Gesicht, Genitalien und Hände.
Passive Immunisierung (RIG / RmAbs)
Tollwut-Immunglobulin (RIG) oder monoklonale Antikörper (RmAbs) neutralisieren das Virus lokal, bevor die aktive Impfung wirkt.
| Präparat | Dosierung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Humanes RIG (hRIG) | 20 IE/kg KG | Priorisiert zu verwenden |
| Equines RIG (eRIG) | 40 IE/kg KG | Anaphylaxie-Bereitschaft sicherstellen |
| RmAbs (Cocktail) | 40 IE/kg KG | Monoklonale Antikörper |
- Applikation: Die gesamte Dosis (oder so viel wie anatomisch möglich) muss in und um die Wunde(n) infiltriert werden.
- Restmenge: Eine intramuskuläre Injektion von restlichem RIG fernab der Wunde bietet keinen zusätzlichen Schutz (Ausnahme: Fledermausexposition, Aerosole oder Verdacht auf unentdeckte Wunden).
- Kontraindikation: Patienten, die in der Vergangenheit bereits eine vollständige Tollwut-Impfserie erhalten haben, dürfen kein RIG erhalten.
Aktive Immunisierung (Impfung)
Die WHO empfiehlt bevorzugt die intradermale (ID) Applikation von Zellkulturimpfstoffen, da diese dosis-, kosten- und zeitsparend ist.
| Tag | Schema (Intradermal) | Bemerkung |
|---|---|---|
| Tag 0 | 2 Injektionen à 0,1 ml | Je eine Injektion in beide Deltamuskeln (bei Kindern <2 J. anterolateraler Oberschenkel) |
| Tag 3 | 2 Injektionen à 0,1 ml | Wie Tag 0 |
| Tag 7 | 2 Injektionen à 0,1 ml | Wie Tag 0 |
- Technik: Die Injektion muss eine sichtbare Quaddel (6-8 mm, Orangenhaut-Aspekt) erzeugen.
- Glutealregion: Impfstoffe dürfen niemals gluteal injiziert werden.
- Vorimmunisierte Patienten: Bei Re-Exposition erhalten diese nur Auffrischungen (z.B. Tag 0 und 3), aber kein RIG.
Besondere Patientengruppen
- Schwangere & Stillende: Die Tollwut-PEP ist sicher und uneingeschränkt indiziert.
- Immunsupprimierte: Erfordern eine besonders sorgfältige Wundreinigung, immer RIG (auch bei Kategorie II) und eine vollständige Impfserie. Eine Titerkontrolle (RFFIT/FAVN) 2-4 Wochen nach der Impfung ist zwingend.
- HIV-Patienten: Gelten bei stabiler antiretroviraler Therapie und normalen CD4-Werten nicht als immunsupprimiert.
💡Praxis-Tipp
Infiltrieren Sie Tollwut-Immunglobulin (RIG) immer direkt in und um die Wunde. Eine intramuskuläre Injektion fernab der Wunde ist wirkungslos. Nähen Sie Bisswunden nach Möglichkeit nicht.