Tollwut (Rabies): WHO-Leitlinie zu Diagnostik & Klinik
📋Auf einen Blick
- •Tollwut wird meist durch Hunde übertragen und betrifft überproportional arme, ländliche Bevölkerungsgruppen in Asien und Afrika.
- •Das Rabiesvirus dringt über Wunden oder Schleimhäute ein und wandert über retrograden axonalen Transport in das ZNS.
- •Die Inkubationszeit variiert zwischen 5 Tagen und mehreren Jahren, liegt aber typischerweise bei 2 bis 3 Monaten.
- •Das erste spezifische klinische Symptom ist neuropathischer Schmerz an der Bissstelle.
- •Der Goldstandard der Post-mortem-Diagnostik ist der direkte Fluoreszenz-Antikörper-Test (FAT) an Hirngewebe.
- •Zur Intra-vitam-Diagnostik eignen sich drei Speichelproben (im Abstand von 3-6 Stunden), Hautbiopsien aus dem Nacken und Haarfollikel.
Hintergrund
Tollwut (Rabies) ist eine akute, progressive Enzephalitis oder Meningoenzephalitis, die durch Lyssaviren verursacht wird. Sie weist die höchste Letalitätsrate aller bekannten Infektionskrankheiten auf. Die Krankheitslast ist in Asien und Afrika am höchsten, wobei die Übertragung hauptsächlich durch Hunde erfolgt. Tollwut betrifft überproportional arme, ländliche Gemeinschaften und insbesondere Kinder. Da die Krankheit häufig fehldiagnostiziert wird und die Überwachung in vielen Entwicklungsländern mangelhaft ist, wird die tatsächliche Sterblichkeit oft unterschätzt.
Klassifikation der Lyssaviren
Lyssaviren gehören zur Ordnung der Mononegavirales und zur Familie der Rhabdoviridae. Die Gattung Lyssavirus wird in verschiedene Spezies unterteilt, wobei das klassische Rabiesvirus für die überwiegende Mehrheit der humanen Tollwutfälle weltweit verantwortlich ist.
| Spezies | Primärer Wirt | Geografische Verbreitung |
|---|---|---|
| Rabies virus (RABV) | Fleischfresser, Fledermäuse | Weltweit (außer Australien, Antarktis) |
| European bat lyssavirus 1 & 2 | Insektenfressende Fledermäuse | Europa |
| Australian bat lyssavirus | Flughunde, Fledermäuse | Australien |
| Duvenhage virus | Insektenfressende Fledermäuse | Subsahara-Afrika |
Pathogenese
Das Rabiesvirus dringt über Wunden oder direkten Kontakt mit Schleimhäuten in den Körper ein. Intakte Haut kann das Virus nicht durchdringen.
Nach der Replikation im Muskelgewebe an der Eintrittspforte gelangt das Virus in motorische Axone und wandert über einen schnellen retrograden Transport (5–100 mm/Tag) in das zentrale Nervensystem (ZNS). Die Inkubationszeit hängt von der Virusmenge, der Dichte der motorischen Endplatten an der Wunde und der Nähe zum ZNS ab. Sie variiert zwischen 5 Tagen und mehreren Jahren, beträgt aber in der Regel 2 bis 3 Monate.
Nach der Ausbreitung im ZNS wandert das Virus zentrifugal über anterograden Transport in periphere Organe wie Speicheldrüsen, Haut, Haarfollikel und innere Organe.
Klinische Präsentation
Das erste spezifische Symptom ist ein neuropathischer Schmerz an der Bissstelle, verursacht durch Virusreplikation in den Spinalganglien und eine zelluläre Immunantwort. Klinisch manifestiert sich Tollwut in zwei Hauptformen:
| Klinische Form | Leitsymptome | Pathophysiologie |
|---|---|---|
| Furiose Tollwut | Hydrophobie, Aerophobie, Spasmen, Agitation, Verwirrtheit | Hohe Viruslast im Gehirn, Bewusstsein bleibt anfangs erhalten |
| Paralytische Tollwut | Schwäche, Myödem, Piloerektion, Faszikulationen | Periphere Axonopathie/Myelinopathie, geringere Viruslast im Gehirn |
Ohne intensivmedizinische Behandlung tritt der Tod in der Regel innerhalb von 2 Wochen nach Auftreten der ersten klinischen Symptome ein.
Diagnostik
Die klinische Diagnose einer Enzephalitis ist oft schwierig, weshalb Verdachtsfälle laborchemisch bestätigt werden sollten.
Intra-vitam-Diagnostik (am lebenden Patienten)
Für die Diagnose am lebenden Patienten eignen sich Sekrete und Gewebe. Ein negatives Ergebnis schließt eine Tollwutinfektion jedoch nicht sicher aus, da das Virus intermittierend ausgeschieden wird.
- Speichel: Drei Proben im Abstand von 3–6 Stunden.
- Hautbiopsie: Aus dem Nackenbereich (inklusive Haarfollikel mit peripheren Nerven).
- Liquor & Serum: Nachweis von virusneutralisierenden Antikörpern (treten meist erst 7–8 Tage nach Symptombeginn auf).
Post-mortem-Diagnostik
Der bevorzugte Probenort für die Post-mortem-Diagnostik ist Hirngewebe (insbesondere Hirnstamm und Kleinhirn).
| Methode | Indikation / Bemerkung | Bewertung |
|---|---|---|
| Direkter Fluoreszenz-Antikörper-Test (FAT) | Nachweis von Virusantigenen in Hirn- oder Hautabstrichen | Goldstandard, schnell, sensitiv und spezifisch |
| RT-PCR | Nachweis viraler RNA in Speichel, Liquor, Haut oder Urin | Hohe Sensitivität, besonders für Intra-vitam-Diagnostik |
| Virusisolierung | Zellkultur (Neuroblastom-Zellen) oder Tierversuch (Mäuse) | Zellkultur ist effizienter und schneller (1-2 Tage) als der Tierversuch |
Hinweis: Die Untersuchung von Hornhautabstrichen (Cornea) wird aufgrund der Verletzungsgefahr und unzuverlässiger Ergebnisse nicht als Routinetest empfohlen.
💡Praxis-Tipp
Entnehmen Sie zur Intra-vitam-Diagnostik bei Tollwut-Verdacht unbedingt drei Speichelproben im Abstand von 3 bis 6 Stunden sowie eine Hautbiopsie aus dem Nackenbereich, da das Virus nur intermittierend ausgeschieden wird.