Typ-2-Diabetes: Pharmakotherapie & Therapie-Algorithmen

Hintergrund

Die Leitlinie von Diabetes Canada aus dem Jahr 2018 behandelt die pharmakologische Blutzuckereinstellung bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes. Da Menschen mit Typ-2-Diabetes eine heterogene Gruppe bilden, wird eine individuelle Anpassung der Behandlungspläne und Therapieziele betont.

Der Behandlungsansatz ist mehrgleisig und zielt darauf ab, Symptome der Hyperglykämie zu behandeln und zu verhindern. Gleichzeitig sollen die Risiken für kardiovaskuläre und mikrovaskuläre Komplikationen reduziert werden.

Die Auswahl der Antidiabetika erfordert die Berücksichtigung zahlreicher Faktoren. Dazu gehören der Grad der Hyperglykämie, die Wirksamkeit der Medikamente, das Hypoglykämierisiko, Auswirkungen auf das Körpergewicht sowie Begleiterkrankungen und individuelle Präferenzen.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert detaillierte Empfehlungen zur medikamentösen Therapie des Typ-2-Diabetes.

Erstdiagnose und Initialtherapie

Es wird empfohlen, bei Erstdiagnose sofort mit Interventionen für ein gesundes Verhalten zu beginnen (Grad B, Evidenzlevel 2). Metformin kann zeitgleich initiiert werden (Grad D, Konsens).

Wenn der HbA1c-Wert bei Diagnose weniger als 1,5 % über dem Zielwert liegt und nach 3 Monaten durch Lebensstiländerungen nicht erreicht wird, sollte eine pharmakologische Therapie hinzugefügt werden (Grad A, Evidenzlevel 1A).

Liegt der HbA1c-Wert bei Diagnose >= 1,5 % über dem Zielwert, wird die sofortige Einleitung von Metformin in Kombination mit einem zweiten Antidiabetikum empfohlen (Grad B, Evidenzlevel 2).

Bei metabolischer Dekompensation oder symptomatischer Hyperglykämie sollte umgehend Insulin eingesetzt werden (Grad D, Konsens).

Wahl des Erstlinienpräparats

Metformin wird als Mittel der ersten Wahl empfohlen, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Dies begründet sich durch das geringe Hypoglykämierisiko, die fehlende Gewichtszunahme (Grad A, Evidenzlevel 1A) und die langjährige klinische Erfahrung (Grad D, Konsens).

Therapieeskalation

Dosisanpassungen oder die Hinzunahme weiterer Medikamente sollten erfolgen, um den Ziel-HbA1c innerhalb von 3 bis 6 Monaten zu erreichen (Grad D, Konsens).

Bei Personen ohne klinische kardiovaskuläre Erkrankung sollten Inkretin-Mimetika (DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten) und/oder SGLT2-Inhibitoren gegenüber Insulinsekretagoga, Insulin und Thiazolidindionen (TZD) bevorzugt werden. Dies gilt insbesondere, wenn ein geringeres Risiko für Hypoglykämien oder Gewichtszunahme im Vordergrund steht (Grad A, Evidenzlevel 1A).

Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes und klinischer kardiovaskulärer Erkrankung, die ihre Ziele nicht erreichen, wird die Zugabe eines Wirkstoffs mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen empfohlen.

Folgende Wirkstoffe reduzieren laut Leitlinie das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse:

• Empagliflozin (Grad A, Evidenzlevel 1A)

• Liraglutide (Grad A, Evidenzlevel 1A)

• Canagliflozin (Grad C, Evidenzlevel 2)

Insulintherapie

Wenn eine Insulintherapie bei unzureichender Kontrolle durch Nicht-Insulin-Antidiabetika begonnen wird, sollte ein einmal tägliches Basalinsulin gegenüber Mischinsulinen bevorzugt werden (Grad B, Evidenzlevel 2).

Um das Risiko für nächtliche und symptomatische Hypoglykämien zu senken, werden langwirksame Insulinanaloga (Glargine U-100, Glargine U-300, Detemir, Degludec) gegenüber NPH-Insulin empfohlen (Grad A, Evidenzlevel 1A).

Management an Krankheitstagen

Die Leitlinie rät dazu, Metformin, Insulinsekretagoga und SGLT2-Inhibitoren bei akuten Erkrankungen mit reduzierter Nahrungsaufnahme oder Dehydratation vorübergehend abzusetzen (Grad D, Konsens). SGLT2-Inhibitoren sollten zudem vor größeren chirurgischen Eingriffen pausiert werden, um das Risiko einer Ketoazidose zu senken (Grad D, Konsens).

Dosierung

Die Leitlinie vergleicht die Eigenschaften der verschiedenen Antidiabetika-Klassen.

Wirkstoffklasse	HbA1c-Senkung	Hypoglykämierisiko (Monotherapie)	Auswirkung auf Gewicht	Kardiovaskuläre Endpunkte
Biguanide (Metformin)	ca. 1,0 %	Vernachlässigbar	Neutral	Reduktion von Myokardinfarkten bei Übergewichtigen
DPP-4-Inhibitoren (z.B. Sitagliptin)	0,5 bis 0,7 %	Vernachlässigbar	Neutral	Neutral
GLP-1-Rezeptor-Agonisten (z.B. Liraglutide)	ca. 1,0 %	Vernachlässigbar	Verlust von 1,6 bis 3 kg	Reduktion von MACE und CV-Tod bei klinischer CVD (Liraglutide)
SGLT2-Inhibitoren (z.B. Empagliflozin)	0,4 bis 0,7 %	Vernachlässigbar	Verlust von 2 bis 3 kg	Reduktion von MACE und CV-Tod bei klinischer CVD (Empagliflozin)
Alpha-Glukosidase-Hemmer (Acarbose)	0,7 bis 0,8 %	Vernachlässigbar	Neutral	Keine Angabe
Basalinsuline (z.B. Glargine, Degludec)	0,9 bis >= 1,2 %	Signifikant	Zunahme von 0 bis 0,4 kg (Analoga)	Neutral
Sulfonylharnstoffe (z.B. Gliclazid)	0,7 bis 1,3 %	Minimal bis moderat	Zunahme von 1,5 bis 2,5 kg	Gliclazid bevorzugt wegen geringerem Risiko für CV-Ereignisse
Thiazolidindione (z.B. Pioglitazon)	0,8 bis 0,9 %	Vernachlässigbar	Zunahme von 2,5 bis 5 kg	Neutral (Pioglitazon)

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für spezifische Wirkstoffklassen:

• Metformin: Kontraindiziert bei einer eGFR < 30 mL/min oder Leberversagen. Vorsicht ist geboten bei einer eGFR von 30 bis 60 mL/min.

• GLP-1-Rezeptor-Agonisten: Kontraindiziert bei persönlicher oder familiärer Anamnese von medullärem Schilddrüsenkarzinom oder multipler endokriner Neoplasie Typ 2.

• SGLT2-Inhibitoren: Kontraindiziert bei einer eGFR < 45 mL/min (Canagliflozin, Empagliflozin) bzw. < 60 mL/min (Dapagliflozin). Dapagliflozin darf nicht bei Blasenkrebs eingesetzt werden. Canagliflozin sollte bei vorherigen Amputationen vermieden werden.

• DPP-4-Inhibitoren: Vorsicht mit Saxagliptin bei Personen mit Herzinsuffizienz.

• Thiazolidindione: Pioglitazon darf nicht bei Blasenkrebs verwendet werden. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz und Frakturen.

Praxis-Tipp

Die Leitlinie warnt davor, das Nichterreichen des HbA1c-Zielwerts als generelles Therapieversagen zu werten, da jede Senkung des HbA1c-Wertes mit besseren klinischen Ergebnissen assoziiert ist. Zudem wird betont, dass bei akuten Erkrankungen mit Dehydratation oder vor großen Operationen bestimmte Medikamente wie Metformin und SGLT2-Inhibitoren zwingend pausiert werden müssen, um Komplikationen wie eine Ketoazidose zu vermeiden.

Häufig gestellte Fragen

Welches Medikament ist die erste Wahl bei neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes?

Laut Leitlinie ist Metformin das Mittel der ersten Wahl, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Es zeichnet sich durch ein geringes Hypoglykämierisiko und fehlende Gewichtszunahme aus.

Wann sollte bei Typ-2-Diabetes sofort Insulin gegeben werden?

Eine sofortige Insulintherapie wird empfohlen, wenn eine metabolische Dekompensation vorliegt. Dies äußert sich durch ausgeprägte Hyperglykämie, Ketose oder unbeabsichtigten Gewichtsverlust.

Welche Antidiabetika werden bei bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung empfohlen?

Die Leitlinie empfiehlt bei klinischer kardiovaskulärer Erkrankung die Hinzunahme eines Wirkstoffs mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen. Dazu gehören spezifische SGLT2-Inhibitoren wie Empagliflozin oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten wie Liraglutide.

Welche Medikamente eignen sich, wenn eine Gewichtszunahme vermieden werden soll?

Um eine Gewichtszunahme zu vermeiden oder eine Gewichtsabnahme zu fördern, werden GLP-1-Rezeptor-Agonisten und SGLT2-Inhibitoren empfohlen. DPP-4-Inhibitoren verhalten sich gewichtsneutral.

Welche Basalinsuline haben das geringste Risiko für Unterzuckerungen?

Es wird darauf hingewiesen, dass langwirksame Insulinanaloga wie Glargine, Detemir oder Degludec ein geringeres Risiko für nächtliche und symptomatische Hypoglykämien aufweisen als NPH-Insulin.

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