Trastuzumab-Deruxtecan: HER2+ Mammakarzinom Dosierung

Hintergrund

Der vorliegende Artikel basiert auf der IQWiG-Dossierbewertung (A22-81) zum Wirkstoff Trastuzumab-Deruxtecan. Bewertet wird der Einsatz als Monotherapie bei erwachsenen Patientinnen und Patienten mit inoperablem oder metastasiertem HER2-positivem Brustkrebs.

Die Bewertung bezieht sich spezifisch auf die Patientengruppe, die bereits mindestens zwei gegen HER2 gerichtete Vorbehandlungen erhalten hat. Das metastasierte HER2-positive Mammakarzinom gilt als unheilbare Erkrankung, bei der in späteren Therapielinien aufgrund von Resistenzbildungen ein hoher therapeutischer Bedarf besteht.

Als zweckmäßige Vergleichstherapie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eine Therapie nach ärztlicher Maßgabe festgelegt. Hierzu zählen Kombinationen wie Lapatinib mit Capecitabin, Trastuzumab mit Capecitabin oder Trastuzumab mit Lapatinib (letzteres nur bei hormonrezeptornegativem Status).

Empfehlungen

Die Nutzenbewertung des IQWiG kommt zu folgenden zentralen Ergebnissen und Anwendungsvorgaben:

Bewertung des Zusatznutzens

Laut IQWiG ist ein Zusatznutzen von Trastuzumab-Deruxtecan gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie in dieser Indikation nicht belegt.

Begründet wird dies mit dem Fehlen geeigneter vergleichender Studiendaten. Der pharmazeutische Unternehmer legte lediglich einarmige Daten (DESTINY-Breast01) sowie indirekte Vergleiche (MAIC-Analysen) vor, die methodisch für die Ableitung eines Zusatznutzens nicht geeignet sind. Daten der randomisierten kontrollierten Studie DESTINY-Breast02 lagen zum Zeitpunkt der Einreichung noch nicht vor.

Diagnostik vor Therapiebeginn

Für eine qualitätsgesicherte Anwendung werden folgende Voruntersuchungen aufgeführt:

• Dokumentation des HER2-positiven Tumorstatus (immunhistochemisch 3+ oder In-situ-Hybridisierung ≥ 2,0).

• Überprüfung des Schwangerschaftsstatus bei gebärfähigen Frauen aufgrund potenzieller embryofetaler Toxizität.

• Kardiologische Basisuntersuchung zur Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) mittels Echokardiographie oder MUGA-Scan.

Monitoring unter der Therapie

Während der Behandlung wird ein engmaschiges Monitoring empfohlen:

• Erstellung eines großen Blutbildes vor jeder Dosis zur Überwachung auf Neutropenien.

• Regelmäßige kardiologische Kontrollen der LVEF.

• Klinische Überwachung auf respiratorische Symptome (Husten, Dyspnoe, Fieber) als mögliche Anzeichen einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD) oder Pneumonitis.

Dosierung

Die Anwendung erfolgt als intravenöse Infusion. Das Medikament darf nicht als Druck- oder Bolusinjektion verabreicht werden.

Medikament	Dosierung	Indikation	Zyklus
Trastuzumab-Deruxtecan	5,4 mg/kg Körpergewicht i.v.	HER2+ Mammakarzinom (ab 3. Linie)	Alle 3 Wochen (21 Tage)

Die Initialdosis wird als 90-minütige Infusion verabreicht. Bei guter Verträglichkeit können nachfolgende Dosen als 30-minütige Infusionen gegeben werden.

Bei Auftreten von Nebenwirkungen kann eine Dosisreduktion oder ein Therapieabbruch erforderlich sein. Nach einer Dosisreduktion darf die Dosis nicht wieder erhöht werden.

Kontraindikationen

Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder sonstige Bestandteile.

Besondere Warnhinweise

• Interstitielle Lungenerkrankung (ILD) / Pneumonitis: Es wurden tödliche Verläufe berichtet. Bei symptomatischer ILD (Grad 2 oder höher) ist das Medikament dauerhaft abzusetzen und eine Kortikosteroidtherapie einzuleiten.

• Kardiotoxizität: Bei Bestätigung einer LVEF von weniger als 40 % oder einer absoluten Abnahme gegenüber dem Ausgangswert von mehr als 20 % ist die Therapie dauerhaft abzusetzen.

• Neutropenie: Fälle von fieberhafter Neutropenie wurden berichtet; Dosisanpassungen können erforderlich sein.

• Embryofetale Toxizität: Eine zuverlässige Empfängnisverhütung ist während und bis zu 7 Monate (Frauen) bzw. 4 Monate (Männer) nach der Therapie erforderlich.

Praxis-Tipp

Ein besonderes Augenmerk ist auf die pulmonale Toxizität von Trastuzumab-Deruxtecan zu richten. Bei neu auftretenden oder sich verschlechternden Atemwegssymptomen wird eine sofortige hochauflösende CT-Untersuchung empfohlen, da interstitielle Lungenerkrankungen (ILD) unter dieser Therapie potenziell letal verlaufen können. Bereits bei einer symptomatischen ILD ab Grad 2 ist das Medikament zwingend und dauerhaft abzusetzen.

Häufig gestellte Fragen

Welchen Zusatznutzen hat Trastuzumab-Deruxtecan ab der dritten Therapielinie beim Mammakarzinom?

Laut IQWiG-Dossierbewertung ist der Zusatznutzen in dieser spezifischen Indikation (nach mindestens 2 gegen HER2 gerichteten Vortherapien) nicht belegt. Dies liegt an fehlenden randomisierten, direkt vergleichenden Studiendaten zum Zeitpunkt der Bewertung.

Wie wird Trastuzumab-Deruxtecan dosiert?

Die empfohlene Dosis beträgt 5,4 mg/kg Körpergewicht. Sie wird alle 3 Wochen als intravenöse Infusion verabreicht.

Wie lange dauert die Infusion von Enhertu?

Die erste Infusion ist über einen Zeitraum von 90 Minuten zu verabreichen. Wenn diese gut vertragen wird, können alle folgenden Infusionen über 30 Minuten gegeben werden.

Welche kardiologischen Kontrollen sind unter Trastuzumab-Deruxtecan notwendig?

Vor Therapiebeginn und in regelmäßigen Abständen während der Behandlung wird eine Kontrolle der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) empfohlen. Fällt die LVEF auf unter 40 %, ist das Medikament dauerhaft abzusetzen.

Was ist bei Verdacht auf eine Pneumonitis unter der Therapie zu tun?

Bei Verdacht auf eine Pneumonitis oder interstitielle Lungenerkrankung wird eine sofortige radiologische Abklärung (CT) angeraten. Bei einer symptomatischen Ausprägung (ab Grad 2) ist die Therapie dauerhaft zu beenden und eine Behandlung mit Kortikosteroiden zu starten.

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