Thermische Ablation: Therapie bei Zervix-Präkanzerosen

Hintergrund

Zervixkarzinome verursachen weltweit hohe Mortalitätsraten, insbesondere in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Um diese Raten zu senken, werden dort häufig Screen-and-Treat-Strategien eingesetzt.

Die Kryotherapie ist eine etablierte Behandlungsmethode, erfordert jedoch schwere und teure Kältemittelgase. Als Alternative rückt die thermische Ablation (auch Kaltkoagulation genannt) zunehmend in den Fokus.

Bei der thermischen Ablation wird eine wiederverwendbare metallische Sonde elektrisch auf etwa 100 °C erhitzt. Dies führt durch eine kurze Anwendung zur epithelialen und stromalen Zerstörung der Läsion, wobei die Geräte leicht und gut transportabel sind.

Empfehlungen

Die WHO-Leitlinie (2019) formuliert spezifische Empfehlungen zur Anwendung der thermischen Ablation.

Indikationsstellung und Eignung

Vor einer ablativen Therapie wird eine visuelle Beurteilung mittels Kolposkopie oder Inspektion nach Essigsäureapplikation (VIA) empfohlen.

Laut Leitlinie sind Frauen für eine ablative Therapie geeignet, wenn kein Verdacht auf eine invasive oder glanduläre Erkrankung besteht und folgende Kriterien erfüllt sind:

• Die Transformationszone (TZ) und die gesamte Läsion sind vollständig sichtbar und reichen nicht in die Endozervix.

• Es handelt sich um eine Typ-1-TZ.

• Es handelt sich um eine Typ-2-TZ, bei der die Sondenspitze das Plattenepithel der Squamocolumnar Junction (SCJ) vollständig ablatieren kann.

Therapie bei bestätigter CIN2+

Bei histologisch bestätigter CIN2+ empfiehlt die Leitlinie entweder LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone), Kryotherapie oder thermische Ablation, sofern die Kriterien für eine Ablation erfüllt sind (bedingte Empfehlung, moderate Evidenz).

Für die Durchführung der thermischen Ablation wird eine Temperatur von mindestens 100 °C für 20 bis 30 Sekunden empfohlen (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz). Es sollen so viele Applikationen wie nötig in überlappenden Feldern erfolgen, um die gesamte Transformationszone abzudecken.

In Ausnahmefällen, wenn LLETZ nicht verfügbar ist und die Frau nicht für eine Ablation in Frage kommt, wird eine alternative Behandlung wie Konisation, Trachelektomie oder Hysterektomie empfohlen (starke Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).

Screen-and-Treat-Strategien

Bei Frauen, die im Screening (hrHPV, VIA oder hrHPV gefolgt von VIA) positiv getestet wurden und für eine Ablation geeignet sind, wird thermische Ablation oder Kryotherapie empfohlen (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).

Sind die Kriterien für eine Ablation nicht erfüllt, sollte gemäß Leitlinie eine LLETZ durchgeführt werden.

Rahmenbedingungen und Nachsorge

Die Leitlinie spricht sich gegen den routinemäßigen Einsatz prophylaktischer Antibiotika bei der thermischen Ablation aus (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).

Um die Verfügbarkeit zu erhöhen, wird vorgeschlagen, dass neben Ärzten auch geschultes Pflegepersonal oder Hebammen die thermische Ablation durchführen können (bedingte Empfehlung, sehr niedrige Evidenz).

Eine Nachsorgeuntersuchung wird nach einem Jahr empfohlen, um die Wirksamkeit der Behandlung sicherzustellen.

Kontraindikationen

Laut Leitlinie bestehen klare Kontraindikationen für ablative Verfahren. Eine thermische Ablation darf nicht durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine invasive oder glanduläre Erkrankung (z. B. Adenokarzinom) besteht.

Die Eignung richtet sich zudem nach der Klassifikation der Transformationszone (TZ):

TZ-Typ	Beschreibung	Eignung für thermische Ablation
Typ 1	Vollständig ektozervikal und komplett sichtbar	Geeignet
Typ 2	Teilweise endozervikal, aber vollständig sichtbar	Geeignet, sofern die Sondenspitze die obere Grenze erreicht
Typ 3	Reicht in den Zervikalkanal, SCJ nicht vollständig sichtbar	Nicht geeignet (Kontraindikation)

Wenn die Läsion bei einer Typ-2-TZ außerhalb der Reichweite der Sondenspitze liegt, ist die Patientin ebenfalls nicht für eine ablative Therapie geeignet.

Praxis-Tipp

Ein wichtiger Praxisaspekt der Leitlinie ist der Verzicht auf prophylaktische Antibiotika bei der thermischen Ablation, da der Nutzen gering ist und das Risiko für Resistenzen steigt. Zudem wird bei einem Rezidiv nach vorheriger Ablation primär eine LLETZ empfohlen, und nur bei mangelnder Verfügbarkeit sollte eine erneute thermische Ablation oder Kryotherapie erfolgen.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange und bei welcher Temperatur wird die thermische Ablation durchgeführt?

Die Leitlinie empfiehlt eine Anwendung bei mindestens 100 °C für eine Dauer von 20 bis 30 Sekunden. Es sollten so viele überlappende Applikationen durchgeführt werden, bis die gesamte Transformationszone abgedeckt ist.

Dürfen auch Pflegekräfte die thermische Ablation durchführen?

Ja, laut Leitlinie wird vorgeschlagen, dass auch geschulte Pflegekräfte, Hebammen oder anderes medizinisches Personal die Behandlung durchführen. Dies soll die Verfügbarkeit und Zugänglichkeit der Therapie verbessern.

Was ist zu tun, wenn eine Patientin nach einer thermischen Ablation erneut positiv getestet wird?

In diesem Fall empfiehlt die Leitlinie primär die Durchführung einer LLETZ. Ist diese nicht verfügbar oder zugänglich, wird eine erneute thermische Ablation oder Kryotherapie gegenüber keiner Behandlung bevorzugt.

Wann ist eine thermische Ablation bei zervikalen Läsionen kontraindiziert?

Eine Ablation ist kontraindiziert bei Verdacht auf invasive oder glanduläre Erkrankungen. Ebenso wird von dem Verfahren abgeraten, wenn die Transformationszone nicht vollständig sichtbar ist (Typ-3-TZ) oder die Läsion nicht komplett von der Sonde erreicht werden kann.

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