Tamoxifen und SSRI: Interaktionen und Nebenwirkungen

Hintergrund

Das Bulletin zur Arzneimittelsicherheit (Ausgabe 2/2010), herausgegeben von BfArM und PEI, informiert über aktuelle Risikobewertungen von Arzneimitteln. Ein zentrales Ziel ist die Verbesserung der Kommunikation möglicher Risiken und die Stärkung der Pharmakovigilanz im klinischen Alltag.

Der Bericht thematisiert unter anderem schwerwiegende Wechselwirkungen in der Onkologie sowie unerwartete Infektionsübertragungen in der Transplantationsmedizin. Zudem werden neue Erkenntnisse zur kardiovaskulären Sicherheit von Epoetinen bei spezifischen Patientengruppen vorgestellt.

Beide Bundesoberbehörden rufen Angehörige der Heilberufe nachdrücklich dazu auf, Verdachtsfälle von unerwünschten Arzneimittelwirkungen oder Impfkomplikationen konsequent zu melden. Dies stellt ein unverzichtbares Instrument der Früherkennung dar.

Empfehlungen

Der Bericht formuliert folgende sicherheitsrelevante Kernempfehlungen für die klinische Praxis:

Tamoxifen und SSRI in der Onkologie

Laut Bericht kann die gleichzeitige Gabe von Tamoxifen und starken CYP2D6-Inhibitoren wie Paroxetin die Brustkrebssterblichkeit erhöhen. Es wird dringend von der Kombination aus Tamoxifen und Paroxetin abgeraten.

Für die Behandlung von Depressionen oder Hitzewallungen unter Tamoxifen wird empfohlen:

• Auf Antidepressiva mit fehlender oder geringer CYP2D6-Hemmung auszuweichen.

• Auch die Kombination mit Fluoxetin zu vermeiden, da es sich ebenfalls um einen starken CYP2D6-Inhibitor handelt.

• Bei einem Wechsel von Paroxetin oder Fluoxetin die Therapie nicht abrupt zu unterbrechen, um Rebound-Effekte zu vermeiden.

Darbepoetin alfa bei renaler Anämie

Basierend auf der TREAT-Studie wird bei Typ-2-Diabetikern mit renaler Anämie unter Darbepoetin alfa eine nahezu verdoppelte Schlaganfallrate im Vergleich zu Placebo beschrieben. Eine Reduktion der Mortalität oder kardiovaskulären Morbidität konnte nicht nachgewiesen werden.

Der Bericht betont, dass der Nutzen der Therapie gegen das erhöhte Schlaganfallrisiko abgewogen werden muss. Es wird dringend empfohlen, die in den Fachinformationen genannten Hämoglobinzielbereiche von 10 g/dl bis 12 g/dl nicht zu überschreiten.

Hornhauttransplantate und Akanthamöben

Nach der Übertragung einer Akanthamöbenkeratitis durch Spenderhornhäute wird darauf hingewiesen, dass diese Infektion in differenzialdiagnostische Überlegungen bei therapieresistenter Keratitis nach Transplantation einbezogen werden muss. In Verdachtsfällen wird ein Screening der Spenderhornhäute mittels konfokaler Mikroskopie empfohlen.

Tocilizumab (RoACTEMRA)

Unter der Therapie mit Tocilizumab wurden Verdachtsfälle von Panzytopenien gemeldet. Die Ärzteschaft wird gebeten, die Möglichkeit einer Tocilizumab-assoziierten Panzytopenie zu bedenken und entsprechende Verdachtsfälle an das PEI zu melden.

Dosierung

Effekt verschiedener SSRI auf das Enzym CYP2D6

Schwache CYP2D6-Hemmung	Starke CYP2D6-Hemmung
Citalopram	Fluoxetin
Escitalopram	Paroxetin
Fluvoxamin

Hämoglobin-Zielwerte unter Epoetinen

Indikation	Zielbereich (g/dl)	Zielbereich (mmol/l)
Renale Anämie unter Epoetinen	10 - 12 g/dl	6,2 - 7,5 mmol/l

Kontraindikationen

Der Bericht benennt folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:

• Tamoxifen und Paroxetin: Von der gleichzeitigen Anwendung wird aufgrund einer potenziell erhöhten Brustkrebssterblichkeit dringend abgeraten.

• Valproinsäure und Carbapeneme: Es wird vor einer klinisch relevanten Wechselwirkung gewarnt, die zu einer erniedrigten Valproat-Plasmakonzentration führt.

• Bufexamac: Die Zulassungen für topische Bufexamac-haltige Arzneimittel wurden zurückgegeben; ein Abverkauf ist nicht gestattet.

Praxis-Tipp

Der Bericht warnt eindringlich davor, Hitzewallungen oder Depressionen bei Brustkrebspatientinnen unter Tamoxifen-Therapie mit starken CYP2D6-Inhibitoren wie Paroxetin oder Fluoxetin zu behandeln. Es wird darauf hingewiesen, dass diese Kombination die Bildung des aktiven Metaboliten Endoxifen blockiert und somit die Wirksamkeit der Tumortherapie drastisch reduzieren kann. Stattdessen wird der Einsatz von Antidepressiva mit schwacher CYP2D6-Hemmung wie Citalopram empfohlen.

Häufig gestellte Fragen

Welche Antidepressiva darf man bei Tamoxifen geben?

Laut Bericht sollten bei Patientinnen unter Tamoxifen bevorzugt Antidepressiva mit schwacher CYP2D6-Hemmung wie Citalopram, Escitalopram oder Fluvoxamin eingesetzt werden. Von starken Inhibitoren wie Paroxetin oder Fluoxetin wird dringend abgeraten.

Wie hoch ist der Hb-Zielwert bei renaler Anämie unter Darbepoetin?

Der Bericht betont, dass bei der Behandlung mit epoetinhaltigen Arzneimitteln ein Hämoglobinzielbereich von 10 g/dl bis 12 g/dl (6,2 bis 7,5 mmol/l) angestrebt wird. Dieser Bereich sollte nicht überschritten werden, um das kardiovaskuläre Risiko nicht zu erhöhen.

Macht Darbepoetin alfa Schlaganfälle bei Diabetikern?

Die im Bulletin zitierte TREAT-Studie zeigt, dass bei Typ-2-Diabetikern mit renaler Anämie unter Darbepoetin alfa Schlaganfälle nahezu doppelt so häufig auftraten wie unter Placebo. Es wird empfohlen, diesen Risikofaktor streng gegen den Nutzen der Therapie abzuwägen.

Welche Nebenwirkungen macht Tocilizumab am Blutbild?

Laut Bericht sind Neutropenien und Thrombozytopenien bekannte Nebenwirkungen von Tocilizumab (RoACTEMRA). Zusätzlich wurden Verdachtsfälle von schweren Panzytopenien gemeldet, weshalb eine entsprechende Überwachung angeraten wird.

Können Impfungen bei Kindern Epilepsie auslösen?

Der Bericht legt dar, dass sogenannte Impfenzephalopathien meist nicht ursächlich auf die Impfung zurückzuführen sind. Vielmehr deuten Studien darauf hin, dass häufig genetische Dispositionen, wie das Dravet-Syndrom (SCN1A-Mutation), für die frühkindlichen Epilepsien verantwortlich sind.

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