Sitagliptin/Metformin: Therapie und Nutzenbewertung

Hintergrund

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat den Zusatznutzen der Fixkombination Sitagliptin/Metformin bei erwachsenen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 bewertet. Die Anwendung erfolgt ergänzend zu Diät und Bewegung zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle.

Die Bewertung unterteilt sich in drei klinische Situationen: als Zweifachtherapie nach alleinigem Metformin-Versagen, als Dreifachtherapie mit einem Sulfonylharnstoff und als Kombinationstherapie mit Insulin.

Für die Bewertung wurden randomisierte kontrollierte Studien mit einer Mindestdauer von 24 Wochen herangezogen. Der Fokus lag auf patientenrelevanten Endpunkten wie Mortalität, Morbidität und Nebenwirkungen.

Empfehlungen

Die IQWiG-Dossierbewertung kommt je nach therapeutischer Situation zu unterschiedlichen Ergebnissen bezüglich des Zusatznutzens.

Zweifachtherapie nach Metformin-Versagen

Für den Vergleich von Sitagliptin/Metformin mit Glimepirid plus Metformin (Fragestellung A1) leitet das IQWiG folgende Ergebnisse ab:

• Es gibt einen Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden (beträchtliches Ausmaß) bei symptomatischen Hypoglykämien (Blutzucker ≤ 50 mg/dl).

• Bezüglich der Mortalität sowie mikro- und makrovaskulärer Folgekomplikationen liegen keine ausreichenden Daten vor.

Für den Vergleich mit Glipizid plus Metformin (Fragestellung A2) bei angestrebter normnaher Blutzuckereinstellung zeigt sich:

• Bei Männern besteht ein Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen aufgrund von Vorteilen bei der Gesamtmortalität.

• Bei Frauen ist das Ausmaß des Zusatznutzens aufgrund fehlender Daten zur Gesamtmortalität nicht quantifizierbar.

• Für beide Geschlechter verbleibt ein Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden bei symptomatischen und schweren Hypoglykämien.

Dreifachtherapie mit Sulfonylharnstoff

Laut IQWiG ist ein Zusatznutzen von Sitagliptin/Metformin in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff gegenüber der zweckmäßigen Vergleichstherapie (Humaninsulin plus Metformin) nicht belegt. Es wurden keine geeigneten Studien vorgelegt.

Kombinationstherapie mit Insulin

Auch für die Kombination von Sitagliptin/Metformin mit Insulin ist ein Zusatznutzen gegenüber Humaninsulin plus Metformin laut IQWiG nicht belegt. Die vorgelegte Studie P260 wurde als ungeeignet eingestuft, da im Vergleichsarm keine sinnvolle Eskalation der Insulintherapie erfolgte.

Dosierung

Die Dosierung ist individuell festzulegen. Die empfohlene Tageshöchstdosis von 100 mg Sitagliptin darf nicht überschritten werden.

Medikament	Dosis	Indikation
Sitagliptin/Metformin	50 mg / 850 mg oder 50 mg / 1000 mg (2x täglich)	Typ-2-Diabetes (unzureichende Kontrolle unter Metformin-Monotherapie)
Sitagliptin/Metformin	50 mg / 850 mg oder 50 mg / 1000 mg (2x täglich)	Typ-2-Diabetes (Umstellung von freier Kombination)

Bei Kombination mit einem Sulfonylharnstoff oder Insulin wird laut Fachinformation eine Dosisanpassung des Sulfonylharnstoffs oder Insulins empfohlen, um das Risiko von Hypoglykämien zu verringern. Die Einnahme erfolgt zweimal täglich zu den Mahlzeiten, um gastrointestinale Nebenwirkungen zu reduzieren.

Kontraindikationen

Laut Fachinformation bestehen unter anderem folgende Kontraindikationen für Sitagliptin/Metformin:

• Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe

• Diabetische Ketoazidose oder diabetisches Präkoma

• Mäßige oder schwere Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min)

• Akute Erkrankungen, die die Nierenfunktion beeinflussen (z. B. Dehydratation, schwere Infektionen, Schock)

• Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie verursachen können (z. B. Herz- oder Lungeninsuffizienz)

• Leberfunktionsstörung, akute Alkoholvergiftung oder Alkoholismus

• Stillzeit

Es wird vor dem Risiko einer Laktatazidose (insbesondere bei Niereninsuffizienz) und einer akuten Pankreatitis gewarnt. Bei Verdacht auf Pankreatitis ist das Medikament sofort abzusetzen.

Praxis-Tipp

Der IQWiG-Bericht weist darauf hin, dass bei intravaskulärer Gabe jodhaltiger Kontrastmittel ein Risiko für eine Niereninsuffizienz mit folgender Metforminakkumulation und Laktatazidose besteht. Es wird empfohlen, die Therapie mit Sitagliptin/Metformin vor oder zum Zeitpunkt der Untersuchung abzusetzen und erst 48 Stunden danach bei normaler Nierenfunktion wieder aufzunehmen.

Häufig gestellte Fragen

Hat Sitagliptin/Metformin einen Zusatznutzen gegenüber Glimepirid?

Laut IQWiG zeigt sich ein Anhaltspunkt für einen geringeren Schaden bei symptomatischen Hypoglykämien. Ein Vorteil bei der Mortalität ist für diesen Vergleich nicht belegt.

Gibt es Unterschiede im Zusatznutzen zwischen Männern und Frauen?

Ja, beim Vergleich mit Glipizid plus Metformin sieht das IQWiG bei Männern einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen aufgrund einer geringeren Gesamtmortalität. Bei Frauen traten keine Ereignisse auf, weshalb der Zusatznutzen hier als nicht quantifizierbar eingestuft wird.

Darf Sitagliptin/Metformin bei Niereninsuffizienz gegeben werden?

Die Fachinformation kontraindiziert die Gabe bei mäßiger oder schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60 ml/min). Bei leichter Nierenfunktionsstörung ist keine Dosisanpassung erforderlich.

Was ist bei Operationen unter Sitagliptin/Metformin zu beachten?

Es wird empfohlen, das Medikament 48 Stunden vor einer geplanten Operation mit Allgemein-, Spinal- oder Epiduralanästhesie abzusetzen. Die Wiederaufnahme sollte erst 48 Stunden nach dem Eingriff bei normaler Nierenfunktion erfolgen.

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