Antikoagulation bei NVAF und fortgeschrittener CKD (UKKA 2025)

Hintergrund

Patienten mit Nierenerkrankungen haben ein erhöhtes Risiko, ein nicht-valvuläres Vorhofflimmern (NVAF) zu entwickeln, wobei das Risiko mit dem Schweregrad der Nierenerkrankung zunimmt. Bei fortgeschrittener Nierenerkrankung (definiert als eGFR <30 ml/min/1,73m²) sind die Daten zur Wirksamkeit von Antikoagulanzien begrenzt, insbesondere bei Dialysepatienten, obwohl das Blutungsrisiko in dieser Population erhöht ist. Die UK Kidney Association (UKKA) Leitlinie zielt darauf ab, evidenzbasierte Empfehlungen für den Einsatz von Antikoagulanzien bei Erwachsenen mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) und NVAF bereitzustellen.

Ischämischer Schlaganfall und systemische Embolie bei fortgeschrittener CKD

CKD ist mit einem erhöhten Risiko für ischämischen Schlaganfall und systemische Embolie (SSE) verbunden, das mit abnehmender Nierenfunktion ansteigt. Bei Dialysepatienten ist das Schlaganfallrisiko am höchsten. Es ist jedoch unklar, inwieweit NVAF das zusätzliche Schlaganfallrisiko bei Patienten mit fortgeschrittener CKD erhöht, und es könnte geringer sein als in der Allgemeinbevölkerung.

Pathophysiologie des thromboembolischen Risikos

Die Pathophysiologie des prothrombotischen Zustands bei gleichzeitigem Vorliegen von NVAF und CKD ist multifaktoriell und umfasst alle drei Komponenten der Virchow-Trias: Endothelschädigung, Hyperkoagulabilität und Blutstase. Bei fortgeschrittener Nierenerkrankung tragen die Aktivierung von Prokoagulanzien, eine verminderte Produktion endogener Antikoagulanzien, Thrombozytendysfunktion und eine verminderte fibrinolytische Aktivität zur Hyperkoagulabilität bei. Entzündungsbedingte vaskuläre Endothelschädigungen können einen prokoagulatorischen Zustand fördern. Bei Dialysepatienten können Flüssigkeits- und Elektrolytschwankungen, neurohormonale Aktivierung und kardiales Remodeling weitere Faktoren sein.

Blutungsrisiko bei fortgeschrittener CKD

Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung haben ein erhöhtes Blutungsrisiko im Vergleich zu Patienten mit normaler Nierenfunktion. Das Risiko ist bei Hämodialysepatienten höher als bei Peritonealdialysepatienten. Das Risiko für intrazerebrale Hämorrhagien (ICH) und obere gastrointestinale Blutungen (UGIB) ist bei CKD-Patienten ebenfalls erhöht.

Beitragende Faktoren für Blutungen

Das erhöhte Risiko hämorrhagischer Ereignisse ist multifaktoriell bedingt. Zu den Faktoren gehören urämiebedingte Thrombozytendysfunktion, beeinträchtigte Thrombozytenadhäsion und -aggregation, veränderter Von-Willebrand-Faktor- und Stickoxid-Metabolismus sowie Anämie. Die gleichzeitige Anwendung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern kann das Blutungsrisiko weiter erhöhen.

Lizenzierte DOAC-Dosen für NVAF

Die folgende Tabelle fasst die in Großbritannien lizenzierten DOAC-Dosen für NVAF in Bezug auf die Nierenfunktion zusammen:

DOAC	Dosis	Informationen zur Nierenfunktion (Herstellerlizenz)	CrCl 30-49 ml/min	CrCl 15-29 ml/min
Apixaban	5 mg BD	Reduzierung auf 2,5 mg BD bei ZWEI der folgenden Kriterien: Serumkreatinin >133 µmol/L, Alter >80 Jahre, Gewicht <60 kg	2,5 mg BD	2,5 mg BD (nicht empfohlen bei CrCl <15 ml/min)
Dabigatran	110 mg bis 150 mg BD	Basierend auf individueller Beurteilung von thromboembolischem und Blutungsrisiko	Kontraindiziert	Kontraindiziert
Edoxaban	30 mg OD		30 mg OD	30 mg OD (nicht empfohlen bei CrCl <15 ml/min)
Rivaroxaban	15 mg OD		15 mg OD	15 mg OD (Vorsicht bei CrCl 15-29 ml/min; nicht empfohlen bei CrCl <15 ml/min)

Nierenfunktionsschätzung für die Antikoagulans-Dosierung

Die Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) und der Specialist Pharmacy Service (SPS) betonen die Bedeutung der Verwendung der Cockcroft-Gault-Formel zur Schätzung der Kreatinin-Clearance für Medikamente wie DOACs. Die KDIGO-Leitlinien empfehlen, die Arzneimitteldosierungen gemäß den von der FDA oder EMA zugelassenen Produktinformationen anzupassen.

Praxisempfehlung:

• Für die Dosierung von DOACs empfehlen wir, dass die Cockcroft-Gault-Kreatinin-Clearance verwendet werden sollte. (1A)

Es ist wichtig zu beachten, dass die Verwendung von Serumkreatinin zur Schätzung der Nierenfunktion erhebliche Einschränkungen aufweist, da die Konzentrationen durch Muskelmasse, Ernährung, Hydratation und Medikamente beeinflusst werden und bei akutem Nierenversagen (AKI) nicht genau sind. Bei Adipositas wird die Verwendung eines angepassten Körpergewichts (ABW 0,4) für die Cockcroft-Gault-Berechnung als am genauesten angesehen.

Verwendung von Risikoscores zur Schlaganfall- und Blutungsbeurteilung

Schlaganfallrisiko-Scores bei chronischer Nierenerkrankung

Viele klinische Risikoscores zur Schlaganfallrisikostratifizierung, wie der CHA2DS2VASc-Score, sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet. Ihre Validierung bei Patienten mit fortgeschrittener CKD ist jedoch begrenzt.

Praxisempfehlungen:

• CHA2DS2VASc ist eine Option zur Beurteilung des Schlaganfallrisikos bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung Stadium 4, mit dem Wissen, dass der Score das Schlaganfallrisiko unterschätzen kann. (2B)
• Bei Patienten mit CKD Stadium 5 oder Dialysepatienten ist die Entscheidung für eine Schlaganfallprophylaxe nuanciert. Wir schlagen vor, dass Schlaganfallrisiko-Scores nicht isoliert verwendet, sondern in die ganzheitliche Beurteilung des Patienten einbezogen werden sollten, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich der Thromboprophylaxe bei Vorhofflimmern zu erleichtern. (2D)

Die folgende Tabelle zeigt gängige Schlaganfallrisiko-Scores:

CHA2DS2-VASc	CHADS2	GARFIELD-AF	ATRIA
Alter (+1 bis +2)	√	√	√
Geschlecht		√	√
Herzinsuffizienz	√	√	√
Hypertonie	√	√	√
Diabetes	√	√	√
Gefäßerkrankung		√
Schlaganfall/TIA (+2)	+2		√
Nierenfunktionsstörung		√	√
Proteinurie			√

Die Leistung konventioneller Scores bei Patienten mit terminaler Nierenerkrankung unter Dialyse ist widersprüchlich und wird generell als schlecht bewertet.

Verwendung von Blutungsrisiko-Scores

Mehrere Blutungsbeurteilungsinstrumente (z.B. ORBIT, HAS-BLED, HEMORR2HAGES, ATRIA) wurden entwickelt, um das Risiko schwerer Blutungen in der Allgemeinbevölkerung mit Vorhofflimmern zu bestimmen. Der HAS-BLED-Score ist der am besten validierte und in wichtigen Leitlinien empfohlene Score. Allerdings ist die Validierung dieser Scores bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung (CKD 4-5D) begrenzt, obwohl Nierenfunktionsstörungen in allen diesen Scores berücksichtigt werden.

Praxisempfehlung:

• Wir schlagen vor, dass Blutungs-Scores nicht isoliert verwendet, sondern in die ganzheitliche Beurteilung des Patienten einbezogen werden sollten, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung bezüglich der Thromboprophylaxe bei Vorhofflimmern zu erleichtern und Patienten mit besonders hohem Blutungsrisiko für eine frühzeitige Überprüfung und Nachsorge zu identifizieren. (2D)

Die folgende Tabelle zeigt gängige Blutungsrisiko-Scores:

HASBLED	ORBIT	HAEMORR2HAGES	ATRIA	DOAC Score
Hypertonie (√)		√	√	√
Nierenerkrankung (√)	√	√ (+3)	√ (+1 bis +2)
Lebererkrankung (√)		√		+2
Schlaganfall (√)		√		√
Blutungsanamnese (√)	+2	+2	√	+3
Alter (√)	√	√ (+2)	√ (+2 bis +5)
Andere blutungsfördernde Medikamente (√)	√	√		+1 bis +3
Alkohol (√)		√
Labiler INR (√)
Anämie	+2	√ (+3)
Malignität		√
Reduzierte Thrombozytenzahl oder -funktion		√
Genetische Faktoren		√
Exzessives Sturzrisiko		√
Niedriger BMI				√
Diabetes				√
Hoher Risikoscore	≥3	≥4	≥4	≥4

Einige Studien zeigen, dass der HAS-BLED-Score dem ORBIT-, ATRIA- und HEMORR2HAGES-Score bei der Vorhersage klinisch relevanter Blutungsereignisse überlegen ist. Eine frühere Blutungsanamnese ist ein starker Prädiktor für Blutungen, unabhängig von der Nierenfunktion. Die gleichzeitige Anwendung von Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern erhöht das Blutungsrisiko erheblich.

Behandlungsoptionen für NVAF-Thromboprophylaxe

Praxisempfehlungen:

• Antikoagulation sollte als Option zur NVAF-Thromboprophylaxe bei Patienten mit CKD Stadium 4, CKD Stadium 5 und Dialysepatienten in Betracht gezogen werden. (2C)
• Das Nichtanbieten einer Antikoagulation kann als Option in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit CKD Stadium 5 oder unter Dialyse. (2C)
• Wir schlagen einen Ansatz der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit angemessener Beratung über die Risiken und Vorteile verschiedener Behandlungsoptionen vor. (2C)
• Für Patienten auf der Warteliste für eine Nierentransplantation von einem verstorbenen Spender, denen eine Antikoagulation angeboten werden soll, schlagen wir einen VKA vor. (2D)

CKD Stadium 4 (eGFR 15-29 ml/min/1.73m²)

Praxisempfehlung:

• Für die NVAF-Thromboprophylaxe schlagen wir vor, entweder Apixaban 2,5 mg zweimal täglich, Edoxaban 30 mg täglich, Rivaroxaban 15 mg täglich oder einen VKA anzubieten. (2B)

CKD Stadium 5 (eGFR <15 ml/min/1.73m² nicht dialysepflichtig)

Praxisempfehlung:

• Für die NVAF-Thromboprophylaxe schlagen wir vor, entweder Apixaban 2,5 mg zweimal täglich oder einen VKA anzubieten. (2C)

Dialyse (Hämodialyse/Peritonealdialyse)

Praxisempfehlungen:

• Für die NVAF-Thromboprophylaxe schlagen wir vor, entweder Apixaban 2,5 mg zweimal täglich oder einen VKA anzubieten. (2C)
• Patienten unter Hämodialyse, die therapeutisch antikoaguliert sind, sollten die Dialyse initial ohne zusätzliche Dialyse-Kreislauf-Antikoagulation durchführen. (2D)

Überwachung und Nachsorge von oralen Antikoagulanzien

Warfarin-Therapie

Praxisempfehlungen:

• Wir empfehlen, dass die Warfarin-Therapie mittels International Normalized Ratio (INR) überwacht werden sollte. Die Häufigkeit der Überwachung und Dosisanpassungen sollten in lokalen Protokollen festgelegt werden. (1A)
• Wir empfehlen, dass die Antikoagulationskontrolle mit Warfarin anhand der Time in Therapeutic Range (TTR) beurteilt werden sollte, wobei eine TTR von ≥65 % angestrebt wird. (1B)
• Für Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung, einschließlich Dialysepatienten, sollten Optionen für den Ort der INR-Überwachung besprochen und dem Patienten die Wahl gelassen werden, wenn mehrere Optionen bestehen. (2D)
• Die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten sollte neu bewertet werden, wenn die TTR unter 65 % liegt. Diese Bewertung sollte die Adhärenz, die kognitive Funktion, Krankheiten, interagierende Medikamente und Lebensstilfaktoren berücksichtigen. (2C)

DOAC-Spiegel

Praxisempfehlung:

• Wir schlagen vor, dass die Überwachung von Spitzen- und Talspiegeln von DOACs bei fortgeschrittener CKD nicht notwendig ist, es sei denn, es liegt ein zusätzlicher Grund für die Überwachung vor (z.B. potenzielle Interaktion). (2C)

Vorhofohrverschluss (Left Atrial Appendage Occlusion, LAAO)

Praxisempfehlung:

• Bei ausgewählten Patienten kann ein Vorhofohrverschluss in Betracht gezogen werden. (2B)

Praxis-Tipp

Verwenden Sie für die Dosierung von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) immer die Cockcroft-Gault-Kreatinin-Clearance. Beziehen Sie bei der Beurteilung des Schlaganfall- und Blutungsrisikos bei Patienten mit fortgeschrittener CKD immer eine ganzheitliche Patientenbeurteilung ein und verlassen Sie sich nicht ausschließlich auf Risikoscores.

Häufig gestellte Fragen

Welche Formel zur Nierenfunktionsschätzung sollte bei der Dosierung von DOACs verwendet werden?

Für die Dosierung von direkten oralen Antikoagulanzien (DOACs) wird die Verwendung der Cockcroft-Gault-Kreatinin-Clearance empfohlen.

Welche Antikoagulanzien werden bei CKD Stadium 4 für NVAF empfohlen?

Für Patienten mit CKD Stadium 4 (eGFR 15-29 ml/min/1.73m²) wird vorgeschlagen, entweder Apixaban 2,5 mg zweimal täglich, Edoxaban 30 mg täglich, Rivaroxaban 15 mg täglich oder einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) anzubieten.

Welche Antikoagulanzien sind bei CKD Stadium 5 (nicht dialysepflichtig) oder Dialysepatienten für NVAF geeignet?

Für Patienten mit CKD Stadium 5 (nicht dialysepflichtig) und Dialysepatienten wird vorgeschlagen, entweder Apixaban 2,5 mg zweimal täglich oder einen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) anzubieten.

Sind Schlaganfallrisiko-Scores bei Dialysepatienten nützlich?

Bei Patienten mit CKD Stadium 5 oder Dialysepatienten sollten Schlaganfallrisiko-Scores nicht isoliert verwendet, sondern in die ganzheitliche Beurteilung des Patienten einbezogen werden, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu erleichtern.

Sollte das Vorhofohr bei NVAF und fortgeschrittener CKD verschlossen werden?

Bei ausgewählten Patienten kann ein Vorhofohrverschluss (Left Atrial Appendage Occlusion, LAAO) in Betracht gezogen werden.