Chronische Herzinsuffizienz: Leitlinie (SIGN)
📋Auf einen Blick
- •BNP oder NT-proBNP dienen als primäre Filtertests vor der Echokardiografie.
- •Die Basistherapie für HF-REF (NYHA II-IV) besteht aus ACE-Hemmern und Betablockern.
- •Bei anhaltenden Symptomen (LVEF ≤35%) werden Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten (MRA) empfohlen.
- •Sacubitril/Valsartan ersetzt ACE-Hemmer/ARB bei symptomatischen Patienten (NYHA II-III, LVEF ≤40%).
- •Gerätebasierte Therapien (ICD, CRT) richten sich nach LVEF, NYHA-Klasse und QRS-Breite.
Hintergrund
Die chronische Herzinsuffizienz wird klinisch anhand der Symptomatik und der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) eingeteilt. Die Leitlinie fokussiert sich primär auf die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF, LVEF ≤40 %). Zur Klassifikation werden das NYHA- und das ACC/AHA-System genutzt.
| NYHA-Klasse | Symptomatik |
|---|---|
| I | Keine Einschränkung: Alltägliche Belastung verursacht keine unverhältnismäßige Erschöpfung, Atemnot oder Palpitationen. |
| II | Leichte Einschränkung: Beschwerdefrei in Ruhe, aber alltägliche Belastung führt zu Symptomen. |
| III | Deutliche Einschränkung: Beschwerdefrei in Ruhe, aber geringe Belastung führt zu Symptomen. |
| IV | Beschwerden bei jeder körperlichen Aktivität und in Ruhe. |
| ACC/AHA-Stadium | Beschreibung |
|---|---|
| A | Hohes Risiko für Herzinsuffizienz, aber keine strukturelle Herzerkrankung oder Symptome. |
| B | Strukturelle Herzerkrankung, aber keine Symptome. |
| C | Strukturelle Herzerkrankung mit früheren oder aktuellen Symptomen. |
| D | Refraktäre Herzinsuffizienz, die spezielle Interventionen erfordert. |
Diagnostik
Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz sollten natriuretische Peptide (BNP oder NT-proBNP) oder ein EKG bestimmt werden, um die Indikation zur Echokardiografie zu stellen. Blutproben sollten idealerweise vor Beginn einer Therapie entnommen werden.
- BNP >400 pg/ml oder NT-proBNP >2.000 pg/ml: Echokardiografie und fachärztliche Beurteilung innerhalb von 2 Wochen.
- BNP 100–400 pg/ml oder NT-proBNP 400–2.000 pg/ml: Echokardiografie innerhalb von 6 Wochen.
- BNP <100 pg/ml oder NT-proBNP <400 pg/ml: Herzinsuffizienz als Ursache unwahrscheinlich.
Die Echokardiografie ist indiziert bei erhöhten Peptid-Werten oder abnormalem EKG, um die Diagnose zu sichern, die LVEF zu bestimmen und Klappenerkrankungen auszuschließen.
Lebensstil und psychische Gesundheit
- Salzkonsum: Zielwert <6 g/Tag. "Low salt"-Ersatzprodukte wegen hohem Kaliumgehalt meiden.
- Gewichtskontrolle: Tägliches Wiegen zur gleichen Zeit. Gewichtszunahme von >1,5–2 kg in 2 Tagen erfordert ärztliche Rücksprache.
- Depression: Screening mittels validierter Instrumente. Kognitive Verhaltenstherapie sollte bei klinischer Depression erwogen werden. Trizyklische Antidepressiva sind kontraindiziert.
- Interaktionen: Grapefruitsaft (bei Simvastatin), Cranberrysaft (bei Warfarin) und Johanniskraut meiden.
Medikamentöse Therapie (HF-REF)
Die medikamentöse Therapie erfolgt stufenweise. Die Kombination aus ACE-Hemmer, ARB und MRA wird wegen des Risikos für Nierenversagen und Hyperkaliämie nicht empfohlen.
| Wirkstoffklasse | Indikation | Wichtige Hinweise |
|---|---|---|
| Betablocker | NYHA II-IV, sobald stabil | Bisoprolol, Carvedilol oder Nebivolol als 1. Wahl. |
| ACE-Hemmer | Alle NYHA-Klassen | Basistherapie für alle Patienten mit HF-REF. |
| ARB | NYHA II-IV bei ACE-Hemmer-Intoleranz | Alternative bei Husten unter ACE-Hemmern. |
| MRA | NYHA II-IV, LVEF ≤35 % trotz optimaler Therapie | Spironolacton oder Eplerenon. Kontraindiziert bei K+ >5,0 mmol/l oder schwerer Niereninsuffizienz. |
| Sacubitril/Valsartan | NYHA II-III, LVEF ≤40 % trotz optimaler Therapie | Ersetzt ACE-Hemmer/ARB. Wichtig: ACE-Hemmer 36 Stunden vor Start absetzen. |
| Ivabradin | NYHA II-IV, LVEF ≤35 %, Sinusrhythmus ≥75 bpm | Nur nach Hospitalisierung (<12 Monate) und unter maximal tolerierter Betablocker-Dosis. |
| Diuretika | Klinische Zeichen der Überwässerung | Dosis individuell anpassen (Schleifendiuretika bevorzugt). |
Device-Therapie (ICD und CRT)
Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) und kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) sind bei HF-REF (LVEF ≤35 %) nach folgendem Schema indiziert:
| QRS-Intervall (ms) | NYHA I | NYHA II | NYHA III | NYHA IV |
|---|---|---|---|---|
| <120 | ICD bei hohem Risiko | ICD | ICD | Nicht indiziert |
| 120-149 (ohne LSB) | ICD | ICD | ICD | CRT-P |
| 120-149 (mit LSB) | ICD | CRT-D | CRT-P oder CRT-D | CRT-P |
| ≥150 (mit/ohne LSB) | CRT-D | CRT-D | CRT-P oder CRT-D | CRT-P |
(LSB = Linksschenkelblock; CRT-P = mit Schrittmacher; CRT-D = mit Defibrillator)
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie ACE-Hemmer zwingend 36 Stunden vor der Initiierung von Sacubitril/Valsartan ab, um das Risiko eines lebensbedrohlichen Angioödems zu minimieren. Vermeiden Sie zudem die Dreifachkombination aus ACE-Hemmer, ARB und MRA.