Chronische ischämische Herzkrankheit: StatPearls Leitlinie
Hintergrund
Die chronische ischämische Herzkrankheit (KHK) ist durch ein wiederkehrendes Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf gekennzeichnet. Laut der StatPearls-Leitlinie ist die häufigste Ursache eine atherosklerotische Obstruktion der epikardialen Herzkranzgefäße.
Weitere mögliche Ätiologien umfassen koronare Vasospasmen, mikrovaskuläre Dysfunktionen oder angeborene Anomalien. Die Erkrankung kann asymptomatisch verlaufen oder sich durch eine klassische Angina pectoris äußern.
Eine Abgrenzung zum akuten Koronarsyndrom (ACS) ist essenziell. Die Leitlinie betont die Wichtigkeit einer frühzeitigen Risikostratifizierung, da die atherosklerotische Entwicklung oft über Jahrzehnte unbemerkt fortschreitet.
Empfehlungen
Diagnostik und Risikostratifizierung
Es wird empfohlen, bei allen Patienten eine Basisdiagnostik mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung und Ruhe-EKG durchzuführen.
Zusätzlich empfiehlt die Leitlinie:
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Eine Echokardiografie zur Beurteilung der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF) und regionaler Wandbewegungsstörungen
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Belastungstests zur Beurteilung der funktionellen Kapazität und Ischämie-Provokation
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Die Bestimmung von Laborwerten wie Lipidprofil, HbA1c und Nierenfunktion
Eine Koronarangiografie wird nur bei hohem Risiko oder refraktären Symptomen unter optimaler medikamentöser Therapie empfohlen, sofern eine Revaskularisation infrage kommt. Bei asymptomatischen oder risikoarmen Patienten wird von einer Angiografie abgeraten.
Medikamentöse Prävention
Zur Sekundärprävention wird eine dauerhafte Thrombozytenaggregationshemmung empfohlen.
Weitere prognoseverbessernde Maßnahmen umfassen:
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Betablocker: Empfohlen für mindestens 3 Jahre nach Myokardinfarkt sowie dauerhaft bei einer LVEF unter 40 %
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ACE-Hemmer/Sartane: Indiziert bei einer LVEF unter 40 % sowie bei Hochrisikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes oder chronischer Nierenerkrankung
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Statine: Eine hochintensive Statintherapie wird für alle Patienten mit etablierter KHK empfohlen, mit einem LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl (unter 55 mg/dl bei sehr hohem Risiko)
Symptomatische Therapie
Betablocker gelten als Mittel der ersten Wahl zur Symptomkontrolle. Bei unzureichender Wirkung oder Unverträglichkeit empfiehlt die Leitlinie eine Eskalation:
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Nitrate: Zur akuten oder chronischen Therapie, wobei ein nitratfreies Intervall von 10 bis 12 Stunden einzuhalten ist
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Calciumkanalblocker: Als Zweitlinientherapie zur Augmentation oder als Alternative zu Betablockern
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Ranolazin: Bei therapierefraktärer Angina pectoris
Revaskularisation
Eine Revaskularisation zielt auf die Symptomlinderung oder Prognoseverbesserung ab.
Die Leitlinie präferiert eine Bypass-Operation (CABG) bei:
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Hauptstammstenose oder Dreigefäßerkrankung
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Zweigefäßerkrankung mit Beteiligung des proximalen RIVA (LAD)
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Eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder Diabetes mellitus
Eine perkutane Koronarintervention (PCI) wird primär zur Symptomlinderung bei weniger komplexer Anatomie empfohlen.
Dosierung
| Wirkstoff | Dosierung | Indikation / Bemerkung |
|---|---|---|
| Acetylsalicylsäure (ASS) | 81–162 mg täglich | Sekundärprävention (Dauertherapie) |
| Clopidogrel | 75 mg täglich | Alternative bei ASS-Unverträglichkeit oder NSAR-Allergie |
Kontraindikationen
Die Leitlinie warnt vor der Kombination von Non-Dihydropyridin-Calciumkanalblockern (wie Verapamil oder Diltiazem) mit Betablockern. Diese Kombination kann zu einer additiven negativ inotropen und chronotropen Wirkung führen, was schwere Hypotonien oder AV-Blöcke begünstigt.
Zudem wird darauf hingewiesen, dass Acetylsalicylsäure bei Patienten mit einer NSAR-Allergie und der Samter-Trias (Asthma, Nasenpolypen, Aspirin-Sensitivität) relativ kontraindiziert ist.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie sollte eine Koronarangiografie nicht routinemäßig zu rein diagnostischen Zwecken bei asymptomatischen oder risikoarmen Patienten durchgeführt werden. Es wird betont, dass dieser invasive Eingriff primär der Risikostratifizierung für eine mögliche Revaskularisation dient und vermieden werden sollte, wenn aufgrund von Komorbiditäten ohnehin keine Intervention geplant ist.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie nennt Thrombozytenaggregationshemmer, Betablocker (insbesondere bei reduzierter LVEF), ACE-Hemmer und Statine als prognoseverbessernde Medikamente. Diese Wirkstoffe senken das Risiko für Myokardinfarkte und reduzieren die Mortalität.
Ein ACE-Hemmer wird empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) unter 40 % liegt. Zudem besteht eine Indikation bei Vorliegen von Hochrisikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus oder chronischer Nierenerkrankung.
Es wird eine hochintensive Statintherapie empfohlen. Laut Leitlinie wird bei den meisten Patienten ein LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl angestrebt, bei sehr hohem Risiko sogar unter 55 mg/dl.
Die Leitlinie präferiert eine CABG bei komplexer Koronaranatomie wie Hauptstammstenosen, Dreigefäßerkrankungen oder proximalen RIVA-Stenosen. Auch bei Patienten mit Diabetes mellitus oder reduzierter Pumpfunktion wird die chirurgische Revaskularisation bevorzugt.
Bei der Anwendung von langwirksamen oralen oder transdermalen Nitraten muss ein nitratfreies Intervall von 10 bis 12 Stunden eingehalten werden. Dies wird empfohlen, um einer Tachyphylaxie und einem Wirkungsverlust vorzubeugen.
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Quelle: StatPearls: Chronic Ischemic Heart Disease Selection of Treatment Modality (StatPearls, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.