Sepsis und septischer Schock: Diagnostik und Therapie

Hintergrund

Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine fehlregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird. Sie stellt ein weltweites Gesundheitsproblem dar und ist mit einer hohen Sterblichkeit verbunden.

Eine frühzeitige Erkennung und die Einleitung einer adäquaten Therapie in den ersten Stunden sind entscheidend, um die Überlebenschancen zu verbessern. Die Leitlinie bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das Management von erwachsenen Erkrankten im Krankenhaus.

Die Empfehlungen ersetzen nicht die klinische Einschätzung im Einzelfall, sondern spiegeln die aktuelle Best Practice wider.

Empfehlungen

Die ESCMID-Leitlinie formuliert umfassende Empfehlungen für das klinische Management:

Screening und Diagnostik

Es wird empfohlen, strukturierte Programme zur Qualitätsverbesserung und zum Sepsis-Screening einzusetzen. Die Leitlinie rät jedoch davon ab, den qSOFA-Score als alleiniges Screening-Instrument zu verwenden (starke Empfehlung).

Bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis wird die Bestimmung des Serumlaktats empfohlen. Die Laktatwerte sollten im weiteren Verlauf zur Steuerung der Volumentherapie herangezogen werden.

Initiale Resuszitation

Sepsis und septischer Schock sind medizinische Notfälle, die eine sofortige Behandlung erfordern. Es wird empfohlen, innerhalb der ersten 3 Stunden mindestens 30 ml/kg Körpergewicht an intravenösen kristalloiden Lösungen zu verabreichen.

Zur weiteren Steuerung der Flüssigkeitsgabe sollten dynamische Parameter (z.B. passive Beinhebung) gegenüber statischen Parametern bevorzugt werden. Bei einem septischen Schock wird ein initialer mittlerer arterieller Blutdruck (MAP) von 65 mmHg als Zielwert empfohlen (starke Empfehlung).

Infektionsmanagement und Antibiotika

Bei einem septischen Schock oder einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine Sepsis wird die intravenöse Gabe von Antibiotika innerhalb von 1 Stunde empfohlen (starke Empfehlung). Bei möglicher Sepsis ohne Schock sollte eine rasche Abklärung erfolgen und bei fortbestehendem Verdacht eine Antibiose innerhalb von 3 Stunden gestartet werden.

Die Leitlinie empfiehlt eine verlängerte Infusion von Beta-Laktam-Antibiotika nach einer initialen Bolusgabe. Eine empirische Abdeckung von MRSA oder multiresistenten Erregern (MDR) wird nur bei Vorliegen entsprechender Risikofaktoren empfohlen.

Zur Entscheidung über die Beendigung einer Antibiotikatherapie kann die Bestimmung von Procalcitonin in Kombination mit der klinischen Evaluation herangezogen werden. Zur Entscheidung über den Beginn einer Antibiose wird Procalcitonin hingegen nicht empfohlen.

Hämodynamik und Vasopressoren

Norepinephrin wird als Vasopressor der ersten Wahl empfohlen (starke Empfehlung). Reicht Norepinephrin zur Erreichung des Ziel-MAP nicht aus, wird die zusätzliche Gabe von Vasopressin empfohlen, bevor die Norepinephrin-Dosis weiter eskaliert wird.

Als Flüssigkeitsersatz werden kristalloide Lösungen empfohlen, wobei balancierte Lösungen gegenüber 0,9%iger Kochsalzlösung bevorzugt werden sollten. Albumin kann erwogen werden, wenn bereits große Mengen an Kristalloiden verabreicht wurden.

Beatmung bei ARDS

Bei einer sepsisinduzierten hypoxämischen respiratorischen Insuffizienz wird High-Flow-Sauerstoff gegenüber einer nicht-invasiven Beatmung (NIV) bevorzugt.

Für Personen mit sepsisinduziertem ARDS wird eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina (6 ml/kg) und einem oberen Limit für den Plateaudruck von 30 cm H2O empfohlen (starke Empfehlung). Bei moderatem bis schwerem ARDS wird eine Bauchlagerung für mehr als 12 Stunden täglich empfohlen.

Weitere unterstützende Therapien

Die Leitlinie empfiehlt eine restriktive Transfusionsstrategie für Erythrozytenkonzentrate, typischerweise bei einem Hämoglobinwert unter 70 g/l.

Eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin (LMWH) wird gegenüber unfraktioniertem Heparin bevorzugt (starke Empfehlung).

Eine Insulintherapie sollte erst ab einem Blutzuckerwert von 180 mg/dl (10 mmol/l) begonnen werden (starke Empfehlung).

Dosierung

Therapie	Dosierung / Zielwert	Indikation / Anmerkung
Kristalloide Lösungen	30 ml/kg Körpergewicht	Initiale Resuszitation innerhalb der ersten 3 Stunden
Norepinephrin	Titration auf MAP von 65 mmHg	Vasopressor der ersten Wahl bei septischem Schock
Vasopressin	Meist fixe Dosis (z.B. 0,03 U/min)	Addition zu Norepinephrin bei unzureichendem MAP
Hydrocortison	200 mg/Tag (z.B. 50 mg alle 6 h)	Bei septischem Schock und anhaltendem Vasopressorbedarf
Insulin	Zielbereich 144–180 mg/dl	Beginn erst ab Blutzuckerwerten ≥ 180 mg/dl
Erythrozytenkonzentrate	Transfusionstrigger typischerweise 70 g/l	Restriktive Transfusionsstrategie

Kontraindikationen

Die Leitlinie spricht sich explizit gegen folgende Interventionen aus:

• Kolloide: Hydroxyethylstärke (HES) und Gelatine werden zur Volumentherapie nicht empfohlen (starke Empfehlung gegen HES).

• Vasopressoren: Dopamin sollte aufgrund des Arrhythmierisikos nicht als Standard-Vasopressor verwendet werden. Auch Terlipressin wird nicht empfohlen.

• Inotropika: Levosimendan wird bei kardialer Dysfunktion nicht empfohlen.

• Blutreinigungsverfahren: Polymyxin-B-Hämoperfusion wird nicht empfohlen.

• Zusatztherapien: Die intravenöse Gabe von Vitamin C sowie der routinemäßige Einsatz von intravenösen Immunglobulinen (IVIG) werden nicht empfohlen.

• Natriumbicarbonat: Eine Therapie zur Verbesserung der Hämodynamik bei laktatinduzierter Azidämie wird nicht empfohlen (Ausnahme: schwere metabolische Azidämie mit pH ≤ 7,2 und akuter Nierenschädigung).

Praxis-Tipp

Ein entscheidender Paradigmenwechsel der Leitlinie ist die Abkehr vom qSOFA-Score als alleinigem Screening-Instrument für eine Sepsis, da dieser eine zu geringe Sensitivität aufweist. Zudem wird betont, dass bei der initialen Kreislaufstabilisierung ein mittlerer arterieller Druck (MAP) von 65 mmHg ausreichend ist; höhere Zielwerte bringen keinen Überlebensvorteil, erhöhen aber das Risiko für Nebenwirkungen. Die intravenöse Antibiose muss bei einem septischen Schock zwingend innerhalb der ersten Stunde nach Erkennung erfolgen.

Häufig gestellte Fragen

Welcher Vasopressor ist bei septischem Schock die erste Wahl?

Laut Leitlinie wird Norepinephrin als Vasopressor der ersten Wahl empfohlen. Bei unzureichendem Blutdruck sollte Vasopressin ergänzt werden, bevor die Norepinephrin-Dosis weiter eskaliert wird.

Wann sollte bei einer Sepsis Hydrocortison gegeben werden?

Die Leitlinie empfiehlt intravenöses Hydrocortison (200 mg/Tag) bei einem septischen Schock, wenn ein anhaltender Bedarf an Vasopressoren besteht. Dies ist typischerweise der Fall, wenn Norepinephrin in einer Dosis von ≥ 0,25 µg/kg/min für mindestens 4 Stunden benötigt wird.

Wie viel Flüssigkeit wird bei der initialen Sepsis-Therapie empfohlen?

Es wird empfohlen, innerhalb der ersten 3 Stunden mindestens 30 ml/kg Körpergewicht an intravenösen kristalloiden Lösungen zu verabreichen. Balancierte Lösungen sollten dabei gegenüber 0,9%iger Kochsalzlösung bevorzugt werden.

Ab welchem Blutzuckerwert ist bei Sepsis Insulin indiziert?

Die Leitlinie empfiehlt den Beginn einer Insulintherapie erst ab einem Blutzuckerwert von ≥ 180 mg/dl (10 mmol/l). Der anschließende Zielbereich liegt bei 144 bis 180 mg/dl.

Sollte Procalcitonin zur Steuerung der Antibiotikatherapie genutzt werden?

Zur Entscheidung über den Beginn einer Antibiotikatherapie wird Procalcitonin nicht empfohlen. Es kann jedoch laut Leitlinie zusammen mit der klinischen Evaluation genutzt werden, um zu entscheiden, wann eine Antibiotikatherapie sicher beendet werden kann.

Über Google hier gelandet?

ClariMed durchsucht alle medizinischen Leitlinien

AWMF, NVL, NICE, WHO, ESC, KDIGO - Quellenzitiert, kostenlos. Speichern Sie Ihren Verlauf auf allen Geräten mit einem kostenlosen Konto.

Kostenloses Konto erstellen

Keine Kreditkarte. DSGVO-konform. In Deutschland gehostet.