Sepsis- und septischer Schock: SCCM 2021 Leitlinien für Management
📋Auf einen Blick
- •Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird.
- •Frühe Identifizierung und ein angemessenes Management in den ersten Stunden nach der Entwicklung von Sepsis verbessern die Ergebnisse.
- •Die initiale Flüssigkeitsresuscitation sollte mit mindestens 30 ml/kg intravenöser Kristalloide erfolgen.
- •Bei potenziellem septischem Schock sollten Antibiotika sofort und innerhalb einer Stunde verabreicht werden.
- •Norepinephrin wird als Vasopressor der ersten Wahl bei septischem Schock empfohlen.
- •Bei ARDS wird eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina (ca. 6 ml/kg ideales Körpergewicht) und einem Plateau-Druck von ≤ 30 cm H2O empfohlen.
- •Procalcitonin kann zusammen mit der klinischen Beurteilung zur Entscheidung über die Beendigung der Antibiotikatherapie eingesetzt werden.
Hintergrund
Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organdysfunktion, die durch eine dysregulierte Wirtsantwort auf eine Infektion verursacht wird. Sepsis und septischer Schock stellen erhebliche Gesundheitsprobleme dar, die jährlich Millionen von Menschen weltweit betreffen und eine hohe Sterblichkeitsrate aufweisen. Eine frühe Identifizierung und ein angemessenes Management in den ersten Stunden nach der Entwicklung von Sepsis verbessern die Patientenergebnisse. Die Empfehlungen dieser Leitlinien sollen Klinikern bei der Versorgung erwachsener Patienten mit Sepsis oder septischem Schock im Krankenhausumfeld Orientierung geben.
Screening und frühe Behandlung
Screening-Programme
Sepsis-Performance-Verbesserungsprogramme, die Sepsis-Screening, Schulung und die Messung der Einhaltung von Sepsis-Bundles umfassen, sind mit einer besseren Adhärenz und einer Reduktion der Mortalität assoziiert. Sepsis-Screening-Tools, die manuelle Methoden oder die automatisierte Nutzung elektronischer Gesundheitsakten (EHR) umfassen, zielen auf eine frühe Identifizierung ab. Verschiedene klinische Variablen und Tools wie SIRS-Kriterien, Vitalparameter, qSOFA, SOFA, NEWS oder MEWS werden verwendet. Machine Learning kann die Leistung von Screening-Tools verbessern.
qSOFA als Screening-Tool
Der qSOFA-Score verwendet drei Variablen zur Vorhersage von Tod und verlängertem ITS-Aufenthalt bei Patienten mit bekannter oder vermuteter Sepsis. Das gleichzeitige Vorhandensein von zwei dieser Variablen gilt als qSOFA-positiv. Obwohl ein positiver qSOFA-Score auf die Möglichkeit einer Sepsis hinweisen sollte, ist seine Sensitivität gering. Daher wird stark davon abgeraten, qSOFA als einziges Screening-Tool zu verwenden.
| Kriterium | Wert |
|---|---|
| Glasgow Coma Score | < 15 |
| Atemfrequenz | ≥ 22 Atemzüge/min |
| Systolischer Blutdruck | ≤ 100 mmHg |
Laktat als adjunktiver Test
Ein erhöhter Laktatspiegel ist ein etablierter Marker für Gewebehypoxie und -dysfunktion und Teil der Sepsis-3-Definition des septischen Schocks. Laktat kann auch zur Ergänzung des Screenings auf Sepsis bei undifferenzierten Patienten mit klinisch vermuteter Sepsis verwendet werden. Die Sensitivität liegt zwischen 66 und 83 %, die Spezifität zwischen 80 und 85 %. Obwohl Laktat allein weder sensitiv noch spezifisch genug ist, um eine Sepsis auszuschließen oder zu bestätigen, wird der Einsatz von Serum-Laktat als adjunktiver Test zur Modifikation der Vortestwahrscheinlichkeit einer Sepsis bei Patienten mit vermuteter, aber nicht bestätigter Sepsis schwach empfohlen.
Initiales Flüssigkeitsmanagement
Flüssigkeitsresuscitation
Eine zeitnahe, effektive Flüssigkeitsresuscitation ist entscheidend für die Stabilisierung der Sepsis-induzierten Gewebehypoperfusion. Es wird empfohlen, die Resuscitation sofort nach Erkennung von Sepsis oder septischem Schock zu beginnen. Die Leitlinie empfiehlt die Gabe von mindestens 30 ml/kg (ideales Körpergewicht) intravenöser Kristalloide in der initialen Flüssigkeitsresuscitation. Ein Versäumnis, diese Menge innerhalb von 3 Stunden zu verabreichen, war mit einer erhöhten Mortalität im Krankenhaus assoziiert.
Dynamische Messungen der Flüssigkeitsreagibilität
Um Über- und Unterresuscitation zu vermeiden, sollte die Flüssigkeitszufuhr über die initiale Resuscitation hinaus durch eine sorgfältige Beurteilung des intravaskulären Volumenstatus und der Organperfusion geleitet werden. Dynamische Messungen wie passives Beinheben in Kombination mit Herzzeitvolumen (HZV)-Messung oder Flüssigkeits-Challenges gegen Schlagvolumen (SV) haben eine bessere diagnostische Genauigkeit bei der Vorhersage der Flüssigkeitsreagibilität gezeigt als statische Techniken. In ressourcenarmen Regionen, wo HZV- oder SV-Messungen möglicherweise nicht verfügbar sind, kann ein Anstieg des Pulsdrucks um > 15 % nach passivem Beinheben auf Flüssigkeitsreagibilität hinweisen.
Laktat-Clearance und periphere Perfusion
Serum-Laktat ist ein wichtiger Biomarker für Gewebehypoxie, aber keine direkte Messung der Gewebeperfusion. Resuscitative Strategien, die Laktat in Richtung Normalwert senken, werden unterstützt. Wenn kein fortgeschrittenes hämodynamisches Monitoring verfügbar ist, können alternative Maßnahmen der Organperfusion wie Extremitätentemperatur, Hautmarmorierung und Kapillarfüllzeit (KFT) zur Beurteilung der Wirksamkeit und Sicherheit der Volumengabe herangezogen werden. Eine Resuscitation, die auf die Normalisierung der KFT abzielt, war mit einer signifikant geringeren Organdysfunktion assoziiert.
Mittlerer arterieller Druck (MAP)
Ein MAP unter ca. 60 mmHg ist mit einer verminderten Organperfusion assoziiert. Frühere Leitlinien empfahlen einen MAP von > 65 mmHg. Studien zeigten jedoch keinen Überlebensvorteil bei höheren MAP-Zielen (80–85 mmHg) im Vergleich zu 65–70 mmHg, aber ein höheres Risiko für Vorhofflimmern. Eine Studie bei älteren Patienten mit septischem Schock zeigte keine Mortalitätsdifferenz zwischen einem „permissiven Hypotensions“-Ziel (MAP 60–65 mmHg) und üblicher Versorgung. Angesichts des fehlenden Vorteils höherer MAP-Ziele und des fehlenden Schadens bei älteren Patienten mit MAP-Zielen von 60–65 mmHg wird empfohlen, einen MAP von 65 mmHg in der initialen Resuscitation von Patienten mit septischem Schock, die Vasopressoren benötigen, anzustreben.
Intensivstationäre Aufnahme
Das Ergebnis kritisch kranker Patienten hängt von der zeitnahen Anwendung kritischer Versorgungsinterventionen in einer geeigneten Umgebung ab. Verzögerte Aufnahmen kritisch kranker Patienten von der Notaufnahme (NA) auf die Intensivstation (ITS) sind mit einer verminderten Einhaltung des Sepsis-Bundles und einer erhöhten Mortalität assoziiert. Studien zeigen, dass eine Verzögerung des Transfers von der NA auf die ITS um jede Stunde die ITS-Mortalität erhöhen kann. Eine verzögerte Aufnahme auf die ITS führte auch zu einer höheren 90-Tage-Mortalität und weiterer physiologischer Verschlechterung bei Stationspatienten. Eine zeitnahe Aufnahme kritisch kranker Patienten in eine ITS-Umgebung kann zu besseren Patientenergebnissen führen.
Infektion
Diagnose der Infektion
Die Bedeutung der Entnahme eines vollständigen Screens auf infektiöse Erreger vor Beginn der antimikrobiellen Therapie wird betont, sofern dies zeitnah (d.h. < 45 min) ohne wesentliche Verzögerung des Beginns der Antibiotika möglich ist. Da es keinen „Goldstandard“-Test zur Diagnose von Sepsis gibt, ist eine kontinuierliche Neubewertung des Patienten erforderlich, um andere Diagnosen auszuschließen oder zu bestätigen. Es wird dringend empfohlen, Antimikrobika abzusetzen, wenn ein nicht-infektiöses Syndrom oder ein infektiöses Syndrom, das nicht von Antimikrobika profitiert, nachgewiesen oder stark vermutet wird.
Zeitpunkt der Antibiotikagabe
Die frühe Verabreichung geeigneter Antimikrobika ist eine der effektivsten Interventionen zur Reduzierung der Mortalität bei Sepsis. Dies muss jedoch mit dem potenziellen Schaden durch die Verabreichung unnötiger Antimikrobika abgewogen werden. Die Mortalitätsreduktion durch frühe Antimikrobika scheint bei Patienten mit septischem Schock am stärksten zu sein.
| Patientengruppe | Empfehlung | Zeitrahmen |
|---|---|---|
| Potenzieller septischer Schock | Starke Empfehlung: Antibiotika sofort verabreichen | Innerhalb 1 Stunde |
| Bestätigte/sehr wahrscheinliche Sepsis | Starke Empfehlung: Antibiotika sofort verabreichen | Sofort |
| Mögliche Sepsis ohne Schock | Schnelle Beurteilung infektiöser/nicht-infektiöser Ätiologien, um innerhalb von 3 Stunden zu entscheiden, ob Antibiotika verabreicht oder aufgeschoben werden sollen | Innerhalb 3 Stunden |
Biomarker für den Beginn der Antibiotikatherapie
Procalcitonin (PCT) steigt bei bakteriellen Infektionen schnell an. Eine Metaanalyse von drei RCTs zeigte jedoch keinen Unterschied in der Kurzzeitmortalität, der ITS-Verweildauer oder der Krankenhausverweildauer bei PCT-gesteuerten Protokollen für den Antibiotikabeginn im Vergleich zur üblichen Versorgung. Angesichts des fehlenden Nutzens, unbekannter Kosten und begrenzter Verfügbarkeit wird schwach davon abgeraten, Procalcitonin zusätzlich zur klinischen Beurteilung zur Steuerung des Antibiotikabeginns zu verwenden.
Wahl der antimikrobiellen Therapie
MRSA-Abdeckung
Die Entscheidung, ob ein gegen MRSA wirksames Antibiotikum in ein empirisches Behandlungsschema für Sepsis und septischen Schock aufgenommen werden soll, hängt von der Wahrscheinlichkeit einer MRSA-Infektion, dem Risiko eines Schadens durch das Vorenthalten der Behandlung und dem Risiko eines Schadens durch eine MRSA-Behandlung bei einem Patienten ohne MRSA ab. Patientenbezogene Risikofaktoren für MRSA umfassen eine frühere MRSA-Infektion oder -Kolonisation, kürzliche IV-Antibiotika, rezidivierende Hautinfektionen, invasive Geräte, Hämodialyse, kürzliche Krankenhausaufenthalte und den Schweregrad der Erkrankung.
Multiresistente Erreger (MDR)
Angesichts der zunehmenden Häufigkeit von MDR-Bakterien und der Assoziation zwischen Verzögerungen bei der aktiven Therapie und schlechteren Ergebnissen ist der initiale Einsatz einer Multidrug-Therapie oft erforderlich, um sicherzustellen, dass das empirische Schema mindestens ein wirksames Mittel gegen den verursachenden Organismus enthält. In der empirischen Phase hängt die optimale Wahl der Antibiotikatherapie von der lokalen Prävalenz resistenter Organismen, den Patientenrisikofaktoren für resistente Organismen und dem Schweregrad der Erkrankung ab. Bei Patienten mit hohem Risiko für MDR-Organismen wird die Verwendung von zwei Gram-negativen Wirkstoffen für die empirische Behandlung vorgeschlagen, um die Wahrscheinlichkeit einer adäquaten Abdeckung zu erhöhen. Bei Patienten mit niedrigem Risiko für MDR-Organismen wird die Verwendung eines einzelnen Wirkstoffs für die empirische Behandlung vorgeschlagen.
Antimykotische Therapie
Sepsis und septischer Schock aufgrund von Pilzen werden am häufigsten auf Intensivstationen beobachtet und sind mit schlechten Ergebnissen assoziiert. Eine aktualisierte Metaanalyse zeigte jedoch keinen Unterschied in der Kurzzeitmortalität zwischen empirischer antimykotischer Therapie und keiner antimykotischen Therapie. Es wird vorgeschlagen, eine empirische antimykotische Therapie bei Patienten mit hohem Risiko für Pilzinfektionen einzusetzen, während dies bei geringem Risiko vermieden werden sollte. Die Wahl des Antimykotikums hängt von Wirtsfaktoren, früherer Kolonisation, Vorbehandlung und Komorbiditäten ab.
Antivirale Therapie
Virale Infektionen sind selten die primäre Ursache von Sepsis, außer in spezifischen klinischen Situationen wie Epidemien/Pandemien (z.B. Influenza, SARS-CoV-2). Es gibt keine allgemeine Empfehlung für antivirale Therapien, und es wird auf spezifische Leitlinien verwiesen, insbesondere für immungeschwächte Patienten oder in endemischen Gebieten.
Verabreichung von Antibiotika
Beta-Laktam-Antibiotika können bei Sepsis und septischem Schock subtherapeutische Konzentrationen erreichen. Die Verabreichung als verlängerte IV-Infusion (entweder als Extended Infusion über mindestens die Hälfte des Dosierungsintervalls oder als kontinuierliche Infusion) führt zu anhaltenden Beta-Laktam-Konzentrationen, die mit der Pharmakodynamik dieser Medikamente übereinstimmen. Zwei Metaanalysen zeigten eine reduzierte Kurzzeitmortalität (RR 0,70; 95 % CI 0,57–0,87) bei verlängerter Infusion von Beta-Laktamen. Es wird vorgeschlagen, Beta-Laktame als verlängerte Infusion gegenüber konventioneller Bolusinfusion bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock zu verabreichen, sofern die notwendige Ausrüstung verfügbar ist. Eine Ladedosis vor der verlängerten Infusion ist essenziell.
Pharmakokinetik und Pharmakodynamik (PK/PD)
Antibiotika unterliegen bei Sepsis und septischem Schock Veränderungen in den PK/PD-Parametern, was zu zu niedrigen Konzentrationen mit dem Risiko eines klinischen Versagens oder zu hohen Konzentrationen mit dem Risiko von Toxizität führen kann. Szenarien wie augmentierte renale Clearance, akute Nierenschädigung (AKI), Hypoalbuminämie, Nierenersatztherapie (RRT) und extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) beeinflussen die Antibiotikakonzentrationen. Die Anwendung eines Ansatzes, der PK/PD-Prinzipien berücksichtigt und Dosierungsschemata verwendet, die bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock entwickelt wurden, führt eher zu wirksamen und sicheren Arzneimittelkonzentrationen.
Fokus-Sanierung (Source Control)
Bedeutung und Zeitpunkt
Eine angemessene Fokus-Sanierung ist ein Schlüsselprinzip im Management von Sepsis und septischem Schock. Dies kann die Drainage eines Abszesses, das Debridement von infiziertem nekrotischem Gewebe, die Entfernung eines potenziell infizierten Geräts oder die definitive Kontrolle einer Quelle anhaltender mikrobieller Kontamination umfassen. Die Fokus-Sanierung sollte so schnell wie möglich nach der initialen Resuscitation erfolgen. Klinische Erfahrung deutet darauf hin, dass sich viele schwere Verläufe ohne adäquate Fokus-Sanierung trotz schneller Resuscitation und geeigneter Antimikrobika nicht stabilisieren oder verbessern werden. Die am wenigsten invasive Option, die eine effektive Fokus-Sanierung erreicht, sollte angestrebt werden.
Entfernung von intravaskulären Zugängen
Die Entfernung eines potenziell infizierten intravaskulären Zugangsgeräts gilt als Teil einer adäquaten Fokus-Sanierung. Ein intravaskuläres Gerät, das als Sepsisquelle vermutet wird, sollte nach Etablierung eines anderen Gefäßzugangs und erfolgreicher initialer Resuscitation entfernt werden. Die Katheterentfernung mit adäquater antimikrobieller Therapie ist in den meisten Fällen die bevorzugte Behandlung.
Deeskalation und Dauer der Antibiotikatherapie
Deeskalation
Die Exposition gegenüber Antimikrobika ist mit der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen verbunden. Daher sind Bemühungen zur Reduzierung der Anzahl der verabreichten Antibiotika und ihres Therapiespektrums wichtige Strategien. Sobald Erreger und Empfindlichkeiten bekannt sind, wird die Deeskalation von Antimikrobika (Absetzen unnötiger Antibiotika oder Wechsel zu einem Antibiotikum mit engerem Spektrum) gefördert. Eine Metaanalyse zeigte eine verbesserte Kurzzeitmortalität bei Patienten, bei denen deeskaliert wurde (RR 0,72; 95 % CI 0,57–0,91), sowie eine kürzere Krankenhausverweildauer.
Dauer der Antibiotikatherapie
Die Beschränkung der antimikrobiellen Therapie auf den kürzesten Kurs, der mit besseren Ergebnissen assoziiert ist, ist ein wichtiger Bestandteil des Antibiotika-Stewardship. Für Erwachsene mit einer initialen Diagnose von Sepsis oder septischem Schock und adäquater Fokus-Sanierung wird ein kürzerer Antibiotikakurs vorgeschlagen, da dies kostengünstiger ist, weniger unerwünschte Wirkungen hat und die Ergebnisse nicht negativ beeinflusst.
Biomarker zur Beendigung der Antibiotikatherapie
Kritisch kranke Patienten erhalten oft länger Antibiotika als nötig. Procalcitonin (PCT) wurde am ausführlichsten untersucht, um die Dauer der antimikrobiellen Therapie zu steuern. Eine Metaanalyse von 14 RCTs deutete auf eine verbesserte Mortalität bei Patienten hin, die mittels PCT und klinischer Beurteilung behandelt wurden (RR 0,89; 95 % CI 0,80–0,99). Die Antibiotikaexposition war bei PCT-gesteuertem Management konsistent geringer. Es wird vorgeschlagen, Procalcitonin zusammen mit der klinischen Beurteilung zur Entscheidung über die Beendigung der Antimikrobika bei Erwachsenen mit initialer Diagnose von Sepsis oder septischem Schock und adäquater Fokus-Sanierung zu verwenden, wenn die optimale Therapiedauer unklar ist und PCT verfügbar ist.
Hämodynamisches Management
Flüssigkeitsmanagement
Kristalloide vs. Kolloide
Kristalloide sind kostengünstig und weit verbreitet. Das Fehlen eines klaren Nutzens von Kolloiden im Vergleich zu kristalloiden Lösungen unterstützt die Verwendung von kristalloiden Lösungen bei der Resuscitation von Patienten mit Sepsis und septischem Schock. Dies ist eine starke Empfehlung.
Balancierte vs. unbalancierte Kristalloide
Potenzielle Nebenwirkungen von normaler Salzlösung (0,9 % Natriumchlorid), wie hyperchlorämische metabolische Azidose und akute Nierenschädigung, haben das Interesse an chloridrestriktiven, balancierten oder gepufferten Lösungen geweckt. Studien deuten darauf hin, dass balancierte Lösungen mit verbesserten Ergebnissen assoziiert sein könnten. Daher wird die Verwendung von balancierten kristalloiden Lösungen gegenüber unbalancierten Lösungen für die initiale Resuscitation von Patienten mit Sepsis und septischem Schock schwach empfohlen.
Albumin
Albumin ist teurer als Kristalloide, und es gibt keinen klaren Nutzen bei seiner routinemäßigen Anwendung. Eine Cochrane-Review und weitere Metaanalysen zeigten keinen Unterschied in der 30- oder 90-Tage-Mortalität oder dem Bedarf an RRT zwischen Albumin und Kristalloiden. Bei Patienten, die große Mengen an Kristalloiden erhalten haben, kann die Erwägung von Albumin jedoch sinnvoll sein, um den Blutdruck zu stabilisieren und die Flüssigkeitsbilanz zu verbessern.
Hydroxyethylstärke (HES) und Gelatine
Es wird stark davon abgeraten, Hydroxyethylstärke (HES) zur Resuscitation von Patienten mit Sepsis oder septischem Schock zu verwenden, da ein höheres Risiko für RRT und Tod besteht. Auch von der Verwendung von Gelatine zur akuten Resuscitation wird schwach abgeraten, da der Effekt auf die Mortalität unklar ist, aber unerwünschte Wirkungen und höhere Kosten bestehen.
Vasoaktive Substanzen
| Wirkstoff | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Norepinephrin | Starke Empfehlung als Erstlinien-Vasopressor | Geringeres Arrhythmierisiko als Dopamin |
| Dopamin | Starke Empfehlung gegen Dopamin als Erstlinien-Vasopressor | Höheres Arrhythmierisiko |
| Vasopressin | Schwache Empfehlung für Zugabe zu Norepinephrin | Katecholamin-sparend, bei Norepinephrin-Dosen von 0,25–0,5 µg/kg/min erwägen |
| Epinephrin | Kann als Zweit- oder Drittlinien-Vasopressor erwogen werden | Potenzielle Nebenwirkungen: Arrhythmien, beeinträchtigte Splanchnikusdurchblutung, Laktaterhöhung |
| Selepressin | Schwache Empfehlung gegen Selepressin als Erstlinien-Therapie | Keine klinische Überlegenheit gegenüber Norepinephrin |
| Angiotensin II | Kann als adjuvante Vasopressortherapie erwogen werden | Physiologische Wirksamkeit gezeigt, aber begrenzte Sicherheitsdaten |
| Terlipressin | Schwache Empfehlung gegen Terlipressin | Erhöhtes Risiko unerwünschter Ereignisse (z.B. digitale Ischämie, Diarrhö) |
Inotrope Substanzen
Sepsis-induzierte myokardiale Dysfunktion ist ein wesentlicher Faktor für hämodynamische Instabilität. Inotrope Therapie kann bei Patienten mit persistierender Hypoperfusion nach adäquater Flüssigkeitsresuscitation und bei Patienten mit myokardialer Dysfunktion eingesetzt werden. Dobutamin und Epinephrin sind die am häufigsten verwendeten Inotropika. Es wird vorgeschlagen, Inotropika nur in ausgewählten Situationen einzusetzen. Es wird schwach empfohlen, entweder Dobutamin oder Epinephrin für Patienten mit septischem Schock und kardialer Dysfunktion mit persistierender Hypoperfusion trotz adäquatem Flüssigkeitsstatus und MAP zu verwenden. Beide sollten bei fehlender Verbesserung der Hypoperfusion oder bei Nebenwirkungen abgesetzt werden. Von der Verwendung von Levosimendan wird schwach abgeraten, basierend auf dem fehlenden Nutzen, dem Sicherheitsprofil, den Kosten und der begrenzten Verfügbarkeit.
Monitoring und intravenöser Zugang
Arterielle Katheter
Die nicht-invasive Blutdruckmessung ist in Schockzuständen oft ungenau. Die Anlage eines arteriellen Katheters ermöglicht eine sichere, zuverlässige und kontinuierliche Messung des arteriellen Drucks. Angesichts der geringen Komplikationsrate und der wahrscheinlich höheren Genauigkeit der Blutdruckmessung überwiegen die Vorteile arterieller Katheter wahrscheinlich die Risiken. Es wird eine schwache Empfehlung für die Platzierung arterieller Katheter ausgesprochen. Arterielle Katheter sollten entfernt werden, sobald eine kontinuierliche hämodynamische Überwachung nicht mehr erforderlich ist.
Periphere Vasopressoren
Vasopressoren wurden traditionell über einen zentralvenösen Zugang verabreicht. Der Prozess der Sicherung eines zentralvenösen Zugangs kann jedoch zeitaufwendig sein und zu einer verzögerten Einleitung von Vasopressoren führen. Die Verabreichung von Vasopressoren über periphere IV-Katheter ist im Allgemeinen sicher, wobei Extravasationen in 3,4 % der Fälle auftraten, jedoch ohne Berichte über Gewebenekrose oder Gliedmaßenischämie. Die Einleitung von Vasopressoren kann schneller erfolgen, wenn ein peripherer Zugang verwendet wird. Es wird eine schwache Empfehlung für die schnelle Einleitung von Vasopressoren peripher ausgesprochen. Wenn die Infusion von Vasopressoren nach kurzer Zeit weiterhin erforderlich ist, sollten sie so bald wie praktikabel und bei Verfügbarkeit von Ressourcen über einen zentralvenösen Zugang infundiert werden.
Flüssigkeitsbilanz
Die Literatur gibt keine klare Anleitung zur besten Flüssigkeitsstrategie nach dem initialen Flüssigkeitsbolus. Während einige Beobachtungsstudien eine Assoziation zwischen hochvolumiger Flüssigkeitsresuscitation und erhöhter Mortalität zeigten, sind diese Studien wahrscheinlich durch ungemessene Variablen beeinflusst. Angesichts der Qualität der Evidenz und der Variabilität zwischen den bestehenden Studien wird keine Empfehlung für ein restriktives oder liberales Flüssigkeitsmanagement in den ersten 24 Stunden nach dem initialen Flüssigkeitsbolus bei Patienten mit Sepsis und septischem Schock ausgesprochen. Die Flüssigkeitszufuhr nach dem initialen Bolus sollte jedoch durch Perfusionsparameter und nicht nur durch hämodynamische Variablen geleitet werden.
Beatmung
Sauerstoffziele
Der konservative Einsatz von Sauerstoff (PaO2 55–70 mmHg; SpO2 88–92 %) kann die Sauerstoffexposition reduzieren und Lungenschäden minimieren. Die Evidenz für konservative Sauerstoffziele bei Sepsispatienten ist begrenzt und widersprüchlich. Derzeit gibt es unzureichende Evidenz, um eine evidenzbasierte Empfehlung für konservative oder liberale Sauerstoffziele abzugeben.
High-Flow-Nasenkanüle (HFNC)
Akutes hypoxämisches respiratorisches Versagen kann durch Sepsis-Ursachen wie Pneumonie oder ARDS entstehen. HFNC ist eine nicht-invasive Sauerstoffzufuhr, die Erwärmung und Befeuchtung von Sekreten, hohe Flussraten und einen moderaten positiven Atemwegsdruck bietet. Eine Studie zeigte eine verbesserte 90-Tage-Überlebensrate mit HFNC im Vergleich zu NIV bei akutem hypoxämischem respiratorischem Versagen. Eine Metaanalyse zeigte, dass HFNC die Intubation im Vergleich zu konventionellem Sauerstoff reduziert. Obwohl die Qualität der Evidenz niedrig ist, erscheint der Nutzen eines Versuchs mit HFNC bei Sepsispatienten mit nicht-hyperkapnischer progressiver Hypoxie gegenüber NIV gerechtfertigt.
Nicht-invasive Beatmung (NIV)
NIV kann ähnliche physiologische Vorteile wie die invasive Beatmung erzielen, vermeidet aber Komplikationen der Intubation. Das Hauptrisiko von NIV bei akutem respiratorischem Versagen ist die potenzielle Verzögerung einer notwendigen Intubation. Bei Patienten mit Sepsis-induziertem hypoxämischem respiratorischem Versagen ist der Einsatz von NIV weniger gut untersucht. Aufgrund der geringen Patientenzahl, der niedrigen Evidenzqualität und der potenziellen Risiken kann keine klare Empfehlung für NIV bei Sepsis-assoziierter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz gegeben werden. Falls NIV eingesetzt wird, sollte auf eine frühe Reduktion der Atemarbeit und eine genaue Überwachung der Tidalvolumina geachtet werden.
Protektive Beatmung bei akutem Atemnotsyndrom (ARDS)
Die Verwendung lungenprotektiver Strategien bei Patienten mit ARDS wird durch klinische Studien unterstützt und ist weitgehend akzeptiert. Die größte Studie zeigte eine absolute Mortalitätssenkung von 9 % bei ARDS-Patienten, die mit Tidalvolumina von 6 ml/kg des idealen Körpergewichts (PBW) beatmet wurden, verglichen mit 12 ml/kg PBW, und einem Ziel-Plateau-Druck von ≤ 30 cm H2O.
| Parameter | Zielwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Tidalvolumen | ≈ 6 ml/kg ideales Körpergewicht (PBW) | Kann auf 4 ml/kg PBW reduziert werden, wenn Plateau-Druck > 30 cm H2O |
| Plateau-Druck | ≤ 30 cm H2O | Bei passiver Beatmung; bei sehr steifer Thoraxwand höhere Werte tolerierbar |
| Atemfrequenz | Max. 35 Atemzüge/min | Zur Aufrechterhaltung der Minutenventilation bei reduziertem Tidalvolumen |
💡Praxis-Tipp
Beginnen Sie bei Patienten mit septischem Schock die Antibiotikatherapie sofort und innerhalb einer Stunde. Verwenden Sie Norepinephrin als Vasopressor der ersten Wahl und erwägen Sie die Zugabe von Vasopressin, wenn hohe Norepinephrin-Dosen erforderlich sind.