ARDS-Leitlinie 2023: Beatmung & Therapie (ESICM)
📋Auf einen Blick
- •High-Flow Nasal Oxygen (HFNO) wird bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (AHRF) stark empfohlen, um die Intubationsrate zu senken.
- •Eine lungenprotektive Beatmung mit niedrigen Tidalvolumina (4–8 ml/kg PBW) wird zur Senkung der Mortalität stark empfohlen.
- •Von verlängerten Hochdruck-Rekrutierungsmanövern (≥ 35 cmH2O für ≥ 1 Minute) wird wegen erhöhter Risiken dringend abgeraten.
- •Für die routinemäßige Anwendung von höheren PEEP-Strategien oder mechanikbasierten PEEP-Titrationen gibt es keine Empfehlung.
- •Bei COVID-19-bedingter AHRF wird CPAP gegenüber der konventionellen Sauerstofftherapie zur Vermeidung einer Intubation vorgeschlagen.
Hintergrund
Das Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) ist durch eine erhöhte Permeabilität der alveolokapillären Membran, reduziertes belüftetes Lungengewebe (geringere Compliance) sowie Hypoxämie und Hyperkapnie gekennzeichnet. Die aktuelle Berlin-Definition setzt für die Diagnose einen PEEP von mindestens 5 cmH2O voraus. Da mechanische Beatmung zusätzliche Lungenschäden (Ventilator-Induced Lung Injury, VILI) verursachen kann, fokussiert sich die ESICM-Leitlinie 2023 auf lungenprotektive Strategien und nicht-invasive Atemhilfen bei akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz (AHRF) und ARDS (inklusive COVID-19).
High-Flow Nasal Oxygen (HFNO)
HFNO liefert angewärmten, befeuchteten Sauerstoff mit Flussraten von bis zu 60 l/min und generiert einen leichten PEEP (3–5 cmH2O).
| Intervention | Indikation | Empfehlung | Evidenzgrad |
|---|---|---|---|
| HFNO vs. konventionelle O2-Therapie (COT) | AHRF (nicht kardiogen/COPD) | Starke Empfehlung zur Reduktion der Intubationsrate | Moderat |
| HFNO vs. COT | AHRF (nicht kardiogen/COPD) | Keine Empfehlung bezüglich Mortalitätssubstitution | Hoch (kein Effekt) |
| HFNO vs. CPAP/NIV | AHRF (nicht kardiogen/COPD) | Keine Empfehlung für oder gegen HFNO zur Reduktion von Intubation/Mortalität | Niedrig bis Moderat |
Hinweis: Die Empfehlung für HFNO zur Vermeidung einer Intubation gilt auch für COVID-19-assoziierte AHRF.
CPAP und Nicht-invasive Beatmung (NIV)
Der Einsatz von CPAP/NIV bei AHRF birgt das Risiko hoher transpulmonaler Drücke bei starkem Atemantrieb (Patient-Self-Inflicted Lung Injury, P-SILI).
- Non-COVID-19 AHRF: Es kann keine Empfehlung für oder gegen CPAP/NIV im Vergleich zur konventionellen Sauerstofftherapie ausgesprochen werden.
- COVID-19 AHRF: Es wird vorgeschlagen (schwache Empfehlung), CPAP gegenüber der konventionellen Sauerstofftherapie zu bevorzugen, um das Intubationsrisiko zu senken.
- Interface: Es gibt keine Empfehlung für oder gegen die Nutzung eines Helms im Vergleich zur Gesichtsmaske.
Lungenprotektive Beatmung (Tidalvolumen)
Die Vermeidung von VILI durch Begrenzung von Überdehnung (Volutrauma) und zyklischem Kollaps (Atelektrauma) ist essenziell.
| Parameter | Zielwert / Strategie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Tidalvolumen (Vt) | 4–8 ml/kg PBW (Predicted Body Weight) | Starke Empfehlung zur Reduktion der Mortalität |
| Plateaudruck (Pplat) | < 30 cmH2O | Standard in den zugrundeliegenden Studien |
Diese starke Empfehlung für niedrige Tidalvolumina gilt sowohl für klassisches ARDS als auch für COVID-19-assoziiertes ARDS.
PEEP und Rekrutierungsmanöver (RM)
Die optimale PEEP-Einstellung bleibt umstritten. Ein zu hoher PEEP kann zu Überdehnung, Barotrauma und hämodynamischer Instabilität führen.
| Strategie | Definition | Leitlinien-Empfehlung |
|---|---|---|
| Höherer vs. niedrigerer PEEP | Titration nach PEEP/FiO2-Tabellen | Keine Empfehlung |
| Mechanik-basierter PEEP | Titration nach Compliance oder Ösophagusdruck | Keine Empfehlung |
| Verlängerte Hochdruck-RM | Atemwegsdruck ≥ 35 cmH2O für ≥ 1 Minute | Starke Empfehlung DAGEGEN (Erhöhtes Risiko für Barotrauma/Herzstillstand) |
| Kurze Hochdruck-RM | Atemwegsdruck ≥ 35 cmH2O für < 1 Minute | Schwache Empfehlung DAGEGEN (Routinemäßiger Einsatz nicht empfohlen) |
ARDS-Phänotypisierung und Bauchlagerung
Die Leitlinie diskutiert die Einteilung in Sub-Phänotypen (z. B. hyper-inflammatorisch vs. hypo-inflammatorisch oder fokal vs. diffus). Aktuell dienen diese Erkenntnisse primär der Forschung (Prognoseabschätzung) und rechtfertigen noch keine routinemäßigen personalisierten Therapieanpassungen am Bett. Zur Bauchlagerung (Prone Positioning) verweist die Leitlinie auf die etablierte Evidenz (z. B. PROSEVA-Studie), die einen klaren protektiven Effekt und Überlebensvorteil bei moderatem bis schwerem ARDS zeigt.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf routinemäßige, verlängerte Hochdruck-Rekrutierungsmanöver (≥ 35 cmH2O für über 1 Minute), da diese das Risiko für Barotraumata und hämodynamische Instabilität signifikant erhöhen. Nutzen Sie stattdessen konsequent eine lungenprotektive Beatmung mit 4–8 ml/kg idealem Körpergewicht (PBW).