Rheumatoide Arthritis: DMARD-Therapie (Leitlinie 2025)
Hintergrund
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronisch-entzündliche Systemerkrankung, die unbehandelt zu progressiver Gelenkzerstörung und Funktionseinschränkungen führt. Eine frühzeitige und zielgerichtete medikamentöse Therapie ist essenziell, um die Krankheitsaktivität zu kontrollieren und strukturelle Schäden aufzuhalten.
Diese Zusammenfassung basiert auf dem Abstract des EULAR-Updates 2025 (European Alliance of Associations for Rheumatology) zur medikamentösen Behandlung der rheumatoiden Arthritis. Die Leitlinie aktualisiert die Version von 2022 und umfasst fünf übergeordnete Prinzipien sowie neun Kernempfehlungen.
Im Fokus stehen der Einsatz von konventionellen synthetischen (csDMARDs), biologischen (bDMARDs) und zielgerichteten synthetischen (tsDMARDs) krankheitsmodifizierenden Medikamenten. Zudem werden Sicherheitsaspekte wie schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE) und Malignome bei der Therapieentscheidung berücksichtigt.
Klinischer Kontext
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung und betrifft etwa 0,5 bis 1 Prozent der erwachsenen Bevölkerung. Frauen erkranken etwa dreimal häufiger als Männer, wobei der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr liegt.
Pathophysiologisch liegt der RA eine Autoimmunreaktion zugrunde, die zu einer chronischen Synovialitis führt. Durch die Freisetzung proinflammatorischer Zytokine wie TNF-alpha und Interleukin-6 kommt es zur Bildung eines aggressiven Pannusgewebes, welches Knorpel und Knochen destruiert.
Klinisch ist eine rasche Diagnosestellung und Therapieeinleitung essenziell, um irreversible Gelenkschäden und systemische Komplikationen wie ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zu verhindern. Sogenannte Disease-Modifying Antirheumatic Drugs (DMARDs) bilden die Basis der medikamentösen Behandlung und werden in konventionell-synthetische, biologische und zielgerichtet-synthetische Wirkstoffe unterteilt.
Die Diagnostik stützt sich auf das klinische Bild einer symmetrischen Polyarthritis, oft begleitet von Morgensteifigkeit. Ergänzt wird dies durch laborchemische Marker wie Rheumafaktoren (RF) und ACPA (CCP-Antikörper) sowie bildgebende Verfahren wie den Gelenkultraschall und konventionelles Röntgen.
Wissenswertes
Biologische DMARDs kommen meist zum Einsatz, wenn das Therapieziel unter konventionell-synthetischen DMARDs wie Methotrexat nicht erreicht wird. Sie werden häufig in Kombination mit csDMARDs verabreicht, um die Wirksamkeit zu steigern und eine Antikörperbildung gegen das Biologikum zu reduzieren.
Konventionell-synthetische DMARDs (csDMARDs) sind chemisch hergestellte Basistherapeutika mit einem breiten immunmodulatorischen Ansatz. Zielgerichtet-synthetische DMARDs (tsDMARDs) wie JAK-Inhibitoren sind ebenfalls kleine Moleküle, blockieren jedoch spezifische intrazelluläre Signalwege der Entzündungskaskade.
Vor Beginn einer bDMARD-Therapie muss ein aktiver oder latenter Infektionsfokus zwingend ausgeschlossen werden. Dazu gehören standardmäßig ein Tuberkulose-Screening mittels Quantiferon-Test und Röntgen-Thorax sowie eine Serologie auf Hepatitis B und C.
Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität werden standardisierte Scores wie der DAS28 (Disease Activity Score) oder der CDAI herangezogen. Diese kombinieren die Anzahl geschwollener und druckschmerzhafter Gelenke mit Entzündungsparametern und der globalen Patienteneinschätzung.
Die Sicherheit in der Schwangerschaft variiert stark je nach Wirkstoffklasse. Während Methotrexat streng kontraindiziert ist und rechtzeitig abgesetzt werden muss, können bestimmte andere Basistherapeutika oder TNF-alpha-Inhibitoren nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung oft fortgeführt werden.
Bei gastrointestinalen Nebenwirkungen kann eine Umstellung von oraler auf subkutane Applikation oder eine Dosisanpassung der Folsäure-Gabe hilfreich sein. Bei absoluter Kontraindikation oder persistierender Intoleranz stehen alternative csDMARDs wie Leflunomid oder Sulfasalazin zur Verfügung.
Ärzte fragen zu diesem Thema
💡Praxis-Tipp
Ein vollständiges Absetzen der DMARD-Therapie bei anhaltender Remission führt laut Leitlinie häufig zu einem Krankheitsschub (Flare). Es wird daher empfohlen, die Medikation lediglich vorsichtig auszuschleichen (Tapering) und die Krankheitsaktivität engmaschig zu überwachen. Zudem wird vor dem Einsatz von JAK-Inhibitoren eine strenge Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich kardiovaskulärer, thromboembolischer und maligner Risiken angeraten.
Häufig gestellte Fragen
Die EULAR-Leitlinie empfiehlt initial den Einsatz von Methotrexat (MTX). Dies sollte idealerweise in Kombination mit einer kurzzeitigen Glukokortikoid-Gabe erfolgen.
Ein unzureichendes Ansprechen auf die Initialtherapie sollte nach drei bis sechs Monaten festgestellt werden. In diesem Fall wird die Hinzunahme eines bDMARDs oder, unter Berücksichtigung der Risiken, eines JAK-Inhibitors empfohlen.
Vor dem Einsatz von JAK-Inhibitoren wird eine sorgfältige Prüfung der individuellen Risiken empfohlen. Dazu zählen laut Leitlinie insbesondere schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE), Malignome und thromboembolische Ereignisse.
Bei anhaltender Remission kann ein Ausschleichen (Tapering) der DMARDs erwogen werden. Die Leitlinie warnt jedoch vor einem vollständigen Absetzen, da dies häufig zu Exazerbationen führt.
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Quelle: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biologic DMARDs: 2025 update (EULAR, 2026). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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