Psoriasis & Psoriasis-Arthritis: Diagnostik & Therapie
Hintergrund
Psoriasis ist eine häufige chronisch-entzündliche Erkrankung, die vorwiegend Haut und Gelenke betrifft. Etwa 20 Prozent der Betroffenen entwickeln zusätzlich eine Psoriasis-Arthritis (PsA).
Die negativen Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität sind laut Leitlinie vergleichbar mit jenen von ischämischen Herzerkrankungen, Diabetes oder Depressionen. Zudem ist eine schwere Psoriasis mit einer erhöhten Mortalität assoziiert.
Eine frühzeitige Diagnose und eine adäquate Therapie sind entscheidend, um Gelenkschäden bei PsA zu minimieren und die Krankheitslast zu senken. Die Behandlung reicht von topischen Therapien in der Primärversorgung bis hin zu systemischen und biologischen Therapien in der Sekundärversorgung.
Empfehlungen
Die SIGN-Leitlinie 121 formuliert folgende Kernempfehlungen für die Betreuung von Erwachsenen:
Diagnostik und Screening
Bei Verdacht auf eine Psoriasis-Arthritis (PsA) wird eine rheumatologische Beurteilung empfohlen, um Gelenkschäden durch eine frühe Diagnose zu reduzieren (Empfehlungsgrad B). Für die Klassifikation einer PsA bei vorliegender entzündlicher Gelenkerkrankung sollten die CASPAR-Kriterien angewendet werden (Empfehlungsgrad B).
Zur Früherkennung in der Primärversorgung und in dermatologischen Kliniken kann der Einsatz von patientenbasierten Fragebögen wie dem PEST-Score erwogen werden (Empfehlungsgrad C).
Die Leitlinie betont die Wichtigkeit eines Screenings auf Komorbiditäten. Bei schwerer Psoriasis oder PsA wird eine jährliche Kontrolle von Body-Mass-Index, Blutdruck, Lipidprofil und ein Diabetes-Screening empfohlen (Empfehlungsgrad D).
Zudem sollte eine psychosoziale Beurteilung erfolgen, bei der gegebenenfalls an psychiatrische oder psychologische Dienste überwiesen wird (Empfehlungsgrad D).
Topische Therapie
Für die kurzzeitige, intermittierende Behandlung der Plaque-Psoriasis wird ein potentes topisches Kortikosteroid oder ein Kombinationspräparat aus Kortikosteroid und Calcipotriol empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Für die Langzeitbehandlung der Plaque-Psoriasis empfiehlt die Leitlinie primär Vitamin-D-Analoga (Empfehlungsgrad A).
Von einer regelmäßigen, langfristigen Anwendung potenter bis sehr potenter Kortikosteroide wird aufgrund möglicher Nebenwirkungen abgeraten (Empfehlungsgrad D).
Phototherapie und Systemtherapie
Wenn topische Therapien nicht ausreichen, wird eine Schmalband-UVB-Phototherapie (NBUVB) empfohlen (Empfehlungsgrad B). Eine Breitband-UVB-Therapie wird laut Leitlinie nicht mehr empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Bei schwerer oder refraktärer Psoriasis sollte nach Abwägung von Nutzen und Risiken eine systemische Therapie mit Ciclosporin, Methotrexat oder Acitretin erwogen werden (Empfehlungsgrad B).
Methotrexat wird insbesondere für die Langzeitanwendung und bei gleichzeitiger PsA empfohlen (Empfehlungsgrad B). Ciclosporin wird für den kurzzeitigen, intermittierenden Einsatz empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Biologika
Patienten mit schwerer Psoriasis, die auf Phototherapie und systemische Therapien nicht ansprechen oder diese nicht vertragen, sollten Biologika erhalten (Empfehlungsgrad A).
Für die Behandlung der aktiven PsA nach Versagen von mindestens zwei krankheitsmodifizierenden Medikamenten (DMARDs) werden Adalimumab, Etanercept oder Infliximab empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Monitoring
Zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Therapieerfolgs bei Psoriasis wird die regelmäßige Erhebung des Dermatology Life Quality Index (DLQI) und des Psoriasis Area and Severity Index (PASI) empfohlen.
Bei peripherer PsA sollte das Ansprechen auf Biologika mittels PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria) überwacht werden (Empfehlungsgrad D).
Dosierung
Die Leitlinie bietet vergleichende Übersichten zur Eignung verschiedener Therapieoptionen.
Vergleich topischer Therapien bei Psoriasis
| Therapie | Eignung zur Remissionsinduktion | Eignung als Erhaltungstherapie | Patientenakzeptanz |
|---|---|---|---|
| Kortikosteroide (potent/sehr potent) | Hoch | Gering | Hoch |
| Vitamin-D-Analoga | Mittel | Hoch | Hoch |
| Dithranol | Mittel | Gering | Gering |
| Tazaroten | Mittel | Mittel | Mittel |
| Steinkohlenteer | Gering | Gering | Gering |
Vergleich systemischer Monotherapien
| Therapie | Eignung zur Remissionsinduktion | Eignung als Erhaltungstherapie | Wirksamkeit bei Psoriasis-Arthritis |
|---|---|---|---|
| Methotrexat | Mittel | Hoch | Hoch |
| Ciclosporin | Hoch | Gering | Gering |
| Acitretin | Mittel | Mittel | Gering |
| Fumarate | Mittel | Mittel | Gering |
| Phototherapie | Hoch | Gering | Gering |
Kontraindikationen
Die Leitlinie nennt folgende Warnhinweise und Kontraindikationen:
-
Systemische Wirkstoffe und Biologika sollen bei Frauen, die schwanger sind oder werden könnten, nicht angewendet werden.
-
Acitretin ist bei Frauen im gebärfähigen Alter zu vermeiden (teratogen).
-
Bei der Verordnung von NSAR zur Symptomlinderung bei PsA wird auf die potenzielle kardiale Toxizität hingewiesen. Es wird die niedrigste wirksame Dosis für den kürzestmöglichen Zeitraum empfohlen.
-
Die Kombination von Ciclosporin und Methotrexat wird aufgrund erhöhter Toxizität nicht für die Routinetherapie der PsA empfohlen (Empfehlungsgrad D).
-
Die Nutzung von Solarien zur Behandlung der Psoriasis muss strikt vermieden werden.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie erfordern Patienten mit erythrodermischer oder generalisierter pustulöser Psoriasis eine sofortige Notfallüberweisung in die Dermatologie. Zudem wird darauf hingewiesen, dass die Einschränkung der Lebensqualität (gemessen am DLQI) oft nicht mit der sichtbaren Ausdehnung der Hautläsionen korreliert. Es wird daher empfohlen, Überweisungsentscheidungen nicht allein vom optischen Schweregrad abhängig zu machen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt eine Überweisung, wenn Gelenkschwellungen, Daktylitis ("Wurstfinger") oder Wirbelsäulenschmerzen mit deutlicher Morgensteifigkeit auftreten. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, um irreversible Gelenkschäden zu vermeiden.
Es wird von einer regelmäßigen Anwendung über längere Zeiträume abgeraten, da das Risiko für Hautatrophien und systemische Nebenwirkungen steigt. Für die Langzeittherapie empfiehlt die Leitlinie stattdessen Vitamin-D-Analoga.
Laut Leitlinie wird Methotrexat als systemische Therapie bevorzugt, wenn neben der Hauterkrankung auch eine Psoriasis-Arthritis vorliegt. Es wird zudem für die längerfristige Erhaltungstherapie empfohlen.
Aufgrund des erhöhten kardiovaskulären und metabolischen Risikos wird bei schwerer Psoriasis eine jährliche Kontrolle des Lipidprofils und ein Diabetes-Screening empfohlen. Zudem sollte der Blutdruck gemessen und der BMI dokumentiert werden.
Die Leitlinie rät von der Verwendung von Breitband-UVB ab, da Schmalband-UVB (NBUVB) eine deutlich bessere Wirksamkeit zeigt und weniger Verbrennungen verursacht. Praxen sollten schnellstmöglich auf NBUVB umstellen.
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Quelle: SIGN 121: Diagnosis and Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (SIGN, 2010). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.
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