Generalisierte pustulöse Psoriasis: Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die GPP ist eine seltene, autoinflammatorische neutrophile Dermatose, die oft durch Medikamente oder Infekte getriggert wird.
- •Die klinische und histologische Abgrenzung zur akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (AGEP) ist essenziell.
- •Topische Glukokortikoide (Klasse IV) dienen nur der kurzfristigen Überbrückung im akuten Schub.
- •Infliximab i.v. sowie IL-17-Antagonisten gelten als hochwirksame Optionen für den akuten Schub und die Erhaltungstherapie.
- •Systemische Glukokortikoide sollten wegen der Gefahr von Rebound-Schüben nur sehr zurückhaltend eingesetzt werden.
Hintergrund
Die generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) ist eine seltene, schwere und potenziell lebensbedrohliche autoinflammatorische neutrophile Dermatose. Pathogenetisch liegt eine fehlerhafte Kontrolle des Interleukin-36-Signalweges (IL-36) zugrunde, an der unter anderem Mutationen in Genen wie IL36RN, MPO oder CARD14 beteiligt sein können.
Provokationsfaktoren
Schübe der GPP können durch verschiedene Trigger ausgelöst werden:
| Kategorie | Auslöser |
|---|---|
| Medikamente | Betablocker, Antimalariamittel, Lithium, Kontrazeptiva, Terbinafin, systemische Glukokortikoide (insbesondere beim Absetzen) |
| Biologika | TNF-Inhibitoren (als paradoxe Reaktion), selten IL-17- oder IL-23-Blocker |
| Weitere | Infektionen, starke UV-Exposition, Schwangerschaft (Impetigo herpetiformis) |
Klinik und Diagnostik
Klinisch zeigen sich disseminierte Erytheme und konfluierende sterile Pusteln, oft begleitet von Fieber, Fatigue und Arthritiden. Labordiagnostisch fallen häufig eine Leukozytose mit Neutrophilie sowie deutlich erhöhte CRP- und BSG-Werte auf.
Zur Schweregradeinteilung werden validierte Scores empfohlen:
- GPPASI (Generalized Pustular Psoriasis Area and Severity Index)
- GPPGA (Generalized Pustular Psoriasis Physician Global Assessment)
- JDASI (Japanese Dermatological Association Severity Index)
Differentialdiagnose: GPP vs. AGEP
Die Abgrenzung zur akuten generalisierten exanthematischen Pustulose (AGEP) ist im klinischen Alltag oft schwierig, aber essenziell:
| Merkmal | GPP | AGEP |
|---|---|---|
| Psoriasis-Anamnese | Meist positiv | Möglich |
| Verteilungsmuster | Eher generalisiert | Insbesondere in den Intertrigines |
| Dauer der Pusteln | Länger | Kürzer |
| Arthritis | ca. 30 % | Selten |
| Medikamenten-Trigger | Seltener | Sehr häufig (kürzlich erfolgt) |
Topische und Physikalische Therapie
- Topische Glukokortikoide: Im akuten Schub werden Klasse IV (Clobetasol) zur kurzfristigen Überbrückung bis zum Wirkeintritt der Systemtherapie empfohlen. Für leichtere Schübe oder die Erhaltungstherapie sollten Klasse II oder III verwendet werden.
- Topische Calcineurininhibitoren: Tacrolimus (Off-Label) kann in Einzelfällen für sensitive Areale (Gesicht, Genitalien) erwogen werden.
- Phototherapie: PUVA oder UVB können zur Stabilisierung eines Behandlungserfolgs eingesetzt werden.
- GMA (Granulozyten-/Monozyten-Adsorptionsapherese): Wird empfohlen, wenn Systemtherapien nicht ausreichend wirken oder kontraindiziert sind.
Systemtherapie (Small Molecules)
| Wirkstoff | Indikation / Stellenwert | Bemerkung |
|---|---|---|
| Glukokortikoide | Kurzfristige Überbrückung im Schub | Zurückhaltend einsetzen, keine Erhaltungstherapie |
| Acitretin | Erhaltungstherapie, 2. Wahl im Schub | Teratogenität bei Frauen im gebärfähigen Alter beachten |
| Ciclosporin | 2. Wahl im Schub & Erhaltungstherapie | Nur zeitlich begrenzt einsetzen |
| Methotrexat | 2. Wahl Erhaltungstherapie | Off-Label bei GPP |
Biologika
Da viele Medikamente keine Zulassung für die GPP haben, erfolgt der Einsatz oft im Off-Label-Use. Bei Koinzidenz mit Psoriasis vulgaris oder Psoriasisarthritis können bestehende Zulassungen greifen.
| Wirkstoffklasse | Wirkstoffe | Stellenwert bei GPP |
|---|---|---|
| TNF-Inhibitoren | Infliximab i.v. | 1. Wahl im akuten Schub (schneller Wirkeintritt) & Erhaltung |
| TNF-Inhibitoren | Adalimumab, Certolizumab, Etanercept | 1. Wahl Erhaltung, 2. Wahl im Schub |
| IL-17-Antagonisten | Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab, Bimekizumab | Empfohlen für akuten Schub & Erhaltungstherapie |
| IL-12/23-Inhibitoren | Ustekinumab | 2. Wahl im Schub & Erhaltungstherapie |
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie systemische Glukokortikoide bei GPP äußerst zurückhaltend ein, da das Absetzen häufig zu schweren Rebound-Schüben führt. Bevorzugen Sie im akuten Schub schnell wirksame Biologika wie Infliximab i.v. oder IL-17-Inhibitoren.