Osteoporose: Diagnostik, Therapie und Frakturprävention

Hintergrund

Osteoporose ist eine häufige Knochenerkrankung, die durch eine verringerte Knochenmasse und ein erhöhtes Frakturrisiko gekennzeichnet ist. Die SIGN-Leitlinie 142 bietet evidenzbasierte Empfehlungen für das Management der Osteoporose und die Prävention von Fragilitätsfrakturen.

Das primäre Ziel der Behandlung ist die Reduktion des Frakturrisikos bei postmenopausalen Frauen und älteren Männern. Dabei spielen sowohl die Identifikation von Risikofaktoren als auch die gezielte medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapie eine zentrale Rolle.

Die Leitlinie betont die Bedeutung einer strukturierten Risikobewertung vor der Einleitung einer spezifischen Therapie. Zudem wird die Implementierung von integrierten Versorgungsmodellen, wie Fracture Liaison Services, für Personen nach einer Fragilitätsfraktur hervorgehoben.

Empfehlungen

Risikobewertung und Diagnostik

Die Leitlinie empfiehlt, bei Personen über 50 Jahren mit klinischen Risikofaktoren eine Frakturrisikobewertung durchzuführen. Hierfür wird bevorzugt das QFracture-Tool vor einer DXA-Messung empfohlen.

Eine DXA-Messung der Knochendichte an Wirbelsäule und Hüfte wird für Personen über 50 Jahre mit einer stattgehabten Fragilitätsfraktur empfohlen. Zudem wird ein DXA-Scan angeraten, wenn das 10-Jahres-Frakturrisiko bei über 10 Prozent liegt.

Indikation zur Therapie

Laut Leitlinie sollte eine medikamentöse Therapie primär bei Personen mit einer niedrigen Knochendichte (T-Score von -2,5 oder darunter) erfolgen. Auch bei Vorliegen von Wirbelkörperfrakturen wird eine Behandlung empfohlen, selbst wenn keine DXA-Messung möglich ist.

Zoledronsäure wird zur Prävention weiterer Frakturen bei postmenopausalen Frauen mit kürzlicher Hüftfraktur empfohlen. Dies gilt insbesondere, wenn orale Therapien nicht vertragen werden.

Nicht-medikamentöse Maßnahmen

Die Leitlinie formuliert folgende Empfehlungen zur Lebensstilmodifikation:

• Kombinationen aus Gleichgewichts-, Flexibilitäts- und Krafttraining zur Sturz- und Frakturprävention

• Ausreichende diätetische Kalziumzufuhr von 700 mg pro Tag

• Vitamin-D-Supplementierung (10 Mikrogramm/Tag) in den Wintermonaten oder ganzjährig bei hohem Risikoprofil

• Reduktion des Alkoholkonsums auf unter 14 Einheiten pro Woche und Raucherentwöhnung

Medikamentöse Erstlinientherapie

Zur Prävention von Wirbelkörper-, Nicht-Wirbelkörper- und Hüftfrakturen bei postmenopausalen Frauen mit Osteoporose empfiehlt die Leitlinie:

• Alendronsäure oder Risedronat als orale Standardtherapie

• Zoledronsäure (5 mg intravenös jährlich)

• Denosumab bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit gegenüber oralen Bisphosphonaten

Therapie bei schwerer Osteoporose

Für postmenopausale Frauen mit schwerer Osteoporose und stattgehabten Frakturen werden anabole Therapien empfohlen. Teriparatid oder Romosozumab sollten hierbei oralen Bisphosphonaten vorgezogen werden.

Nach Abschluss einer anabolen Therapie wird der Wechsel auf ein antiresorptives Medikament empfohlen. Dies dient der Erhaltung der gewonnenen Knochendichte.

Monitoring und Therapiedauer

Die Leitlinie schlägt vor, eine wiederholte DXA-Messung nach drei Jahren in Betracht zu ziehen, um das Therapieansprechen zu beurteilen.

Für Alendronsäure wird eine Therapiedauer von bis zu 10 Jahren erwogen, insbesondere bei hohem Wirbelkörperfrakturrisiko. Bei Zoledronsäure ist der klinische Nutzen nach drei jährlichen Infusionen für eine weitere Fortsetzung ungewiss.

Dosierung

Wirkstoff	Dosierung	Indikation / Anmerkung
Alendronsäure	10 mg täglich oder 70 mg wöchentlich oral	Postmenopausale Osteoporose, Osteoporose beim Mann, Glukokortikoid-induzierte Osteoporose
Risedronat	5 mg täglich oder 35 mg wöchentlich oral	Postmenopausale Osteoporose, Osteoporose beim Mann, Glukokortikoid-induzierte Osteoporose
Zoledronsäure	5 mg intravenös einmal jährlich	Postmenopausale Osteoporose, Osteoporose beim Mann, Glukokortikoid-induzierte Osteoporose
Ibandronsäure	150 mg oral monatlich oder 3 mg intravenös alle 3 Monate	Postmenopausale Osteoporose
Denosumab	60 mg subkutan alle 6 Monate	Postmenopausale Osteoporose bei Bisphosphonat-Unverträglichkeit
Teriparatid	20 Mikrogramm täglich subkutan	Schwere postmenopausale Osteoporose (max. 18-24 Monate)
Romosozumab	210 mg subkutan monatlich	Schwere postmenopausale Osteoporose mit Frakturhistorie (max. 12 Monate)
Strontiumranelat	2 g täglich oral	Schwere Osteoporose, wenn andere Therapien ungeeignet sind

Kontraindikationen

Die Leitlinie nennt folgende Kontraindikationen und Warnhinweise für spezifische Osteoporosetherapien:

• Orale Bisphosphonate: Sollen bei aktiven Problemen des oberen Gastrointestinaltrakts mit Vorsicht angewendet werden. Alendronat und Ibandronat sind bei Ösophagusanomalien, die die Entleerung verzögern (z. B. Strikturen, Achalasie), kontraindiziert.

• Romosozumab: Kontraindiziert bei Frauen mit einer Vorgeschichte von Myokardinfarkt oder Schlaganfall.

• Strontiumranelat: Darf nicht bei ischämischer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, zerebrovaskulären Erkrankungen oder unkontrollierter Hypertonie angewendet werden.

• Denosumab: Erhöhtes Risiko für Hypokalzämie, insbesondere bei Niereninsuffizienz. Der Serumkalziumspiegel sollte vor der Gabe kontrolliert werden.

Praxis-Tipp

Ein sofortiges Absetzen von Denosumab führt laut Leitlinie zu einem raschen Rebound-Effekt mit erhöhtem Knochenumbau und einem gesteigerten Risiko für Wirbelkörperfrakturen. Es wird dringend empfohlen, nach Beendigung einer Denosumab-Therapie nahtlos auf ein antiresorptives Medikament (z. B. ein Bisphosphonat) umzustellen, um die gewonnene Knochendichte zu erhalten.

Häufig gestellte Fragen

Wie lange sollte eine Therapie mit Alendronsäure durchgeführt werden?

Die Leitlinie erwägt eine Fortsetzung der Therapie mit Alendronsäure für bis zu 10 Jahre. Dies gilt insbesondere für postmenopausale Frauen, die ein hohes Risiko für Wirbelkörperfrakturen aufweisen.

Wann ist eine DXA-Messung bei Personen unter 50 Jahren indiziert?

Bei Personen unter 50 Jahren wird eine Frakturrisikobewertung nur bei Vorliegen starker klinischer Risikofaktoren empfohlen. Dazu zählen eine vorherige Fragilitätsfraktur, eine systemische Glukokortikoidtherapie oder eine unbehandelte vorzeitige Menopause.

Welche Therapie wird bei einer schweren Osteoporose mit stattgehabten Frakturen empfohlen?

Bei schwerer Osteoporose mit mindestens zwei moderaten oder einer schweren Wirbelkörperfraktur wird eine anabole Therapie mit Teriparatid oder Romosozumab empfohlen. Diese Wirkstoffe zeigen laut Leitlinie in dieser Gruppe eine Überlegenheit gegenüber oralen Bisphosphonaten.

Was ist vor Beginn einer Therapie mit Denosumab zu beachten?

Es wird empfohlen, den Serumkalziumspiegel zwei Wochen vor der geplanten Denosumab-Gabe zu kontrollieren. Bei Personen mit einer Niereninsuffizienz (eGFR <30 ml/min) sollte zudem eine engmaschigere Überwachung erfolgen, da ein erhöhtes Risiko für eine Hypokalzämie besteht.

Welchen Stellenwert hat Kalzium und Vitamin D in der Primärprävention?

Die Leitlinie rät von einer generellen medikamentösen Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D zur Frakturprävention bei gesunden, zu Hause lebenden älteren Menschen ab. Eine Supplementierung wird jedoch für gebrechliche ältere Menschen, beispielsweise in Pflegeheimen, empfohlen.

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