Thromboembolien bei Tumorpatienten: Leitlinie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die VTE-Inzidenz ist bei Tumorpatienten 4- bis 7-fach erhöht und stellt nach der Grunderkrankung die zweithäufigste Todesursache dar.
- •D-Dimere haben bei Tumorpatienten eine geringe diagnostische Aussagekraft; bei Verdacht sollte primär eine Bildgebung erfolgen.
- •Zur Risikostratifizierung für eine ambulante medikamentöse Primärprophylaxe wird der Khorana-Score (ab ≥ 2 Punkten) empfohlen.
- •Die Therapie erfolgt initial und erhaltend (mindestens 3-6 Monate) bevorzugt mit niedermolekularem Heparin (NMH) oder DOAKs.
- •Bei gastrointestinalen Tumoren ist unter DOAK-Therapie ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen zu beachten.
- •Asymptomatische (inzidentelle) Thrombosen sollen wie symptomatische Ereignisse volltherapeutisch behandelt werden.
Hintergrund
Venöse Thromboembolien (VTE), einschließlich tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE), sind häufige Komplikationen in der Onkologie. Die Inzidenz klinisch diagnostizierter Ereignisse ist bei Tumorpatienten 4- bis 7-fach höher als bei Nichttumorpatienten. Nach der tumorbedingten Sterblichkeit ist die VTE die zweithäufigste Todesursache.
Risikofaktoren
Das VTE-Risiko ist multifaktoriell und hängt von Patienten-, Tumor- und Behandlungsfaktoren ab:
| Kategorie | Spezifische Risikofaktoren |
|---|---|
| Patient | Alter, Adipositas, VTE-Anamnese, reduzierte Mobilität, Infektionen |
| Tumor | Pankreas, Magen, Gehirn, Lunge, Ovar, Lymphom, Niere, fortgeschrittenes Stadium |
| Therapie | Operation, ZVK/Port, Chemotherapie, antiangiogene Therapie, Transfusionen |
Diagnostik
Bei Tumorpatienten hat die D-Dimer-Bestimmung einen sehr geringen diagnostischen Stellenwert, da die Werte oft tumorbedingt bereits oberhalb des Referenzbereichs liegen.
- Bei klinischem Verdacht ist primär ein bildgebendes Verfahren (Kompressionssonographie bei TVT, CT-Angiographie bei LE) einzusetzen.
- Zur Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit können etablierte Scores (Wells-Score, Genfer Score) herangezogen werden.
- Bei idiopathischer VTE ohne bekannte Tumorerkrankung wird eine alters- und geschlechtsentsprechende Basis-Tumorsuche (z.B. Koloskopie, Mammographie, PSA) empfohlen.
Primärprophylaxe
Die Indikation zur medikamentösen Prophylaxe muss individuell gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden.
| Situation | Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| Peri-/Postoperativ | NMH oder Fondaparinux | 6-10 Tage; bei großen Abdominal-/Becken- oder Hüft-OPs prolongiert für 28-35 Tage |
| Akute Hospitalisation | NMH, UFH oder Fondaparinux | Bei eingeschränkter Mobilität für die Dauer des Aufenthalts |
| Ambulante Chemotherapie | DOAK (Apixaban/Rivaroxaban) oder NMH | Indiziert bei hohem Risiko (Khorana-Score ≥ 2) |
| Multiples Myelom | NMH oder ASS | Unter Therapie mit Lenalidomid/Thalidomid |
| Pankreaskarzinom | NMH oder Rivaroxaban | Generell empfohlen bei ambulanter Chemotherapie |
| ZVK / Port | Keine Routineprophylaxe | Medikamentöse Prophylaxe wird nicht generell empfohlen |
Khorana-Score zur Risikostratifizierung
Der Khorana-Score identifiziert ambulante Patienten mit hohem VTE-Risiko unter Chemotherapie:
| Variable | Punkte |
|---|---|
| Sehr hohes Risiko (Magen, Pankreas) | 2 |
| Hohes Risiko (Lunge, Lymphom, Gynäkologie, u.a.) | 1 |
| Thrombozyten ≥ 350.000/µl | 1 |
| Leukozyten > 11.000/µl | 1 |
| Hämoglobin < 10 g/dl oder EPO-Gabe | 1 |
| BMI ≥ 35 kg/m² | 1 |
Ein Score von ≥ 2 gilt als hohes Risiko (VTE-Wahrscheinlichkeit ca. 4-10 % in 2-3 Monaten).
Therapie der akuten VTE
Die Behandlungsprinzipien unterscheiden sich nicht grundlegend von Nichttumorpatienten, jedoch ist das Risiko für Rezidive und Blutungen deutlich höher. Inzidentelle (asymptomatische) VTE werden wie symptomatische behandelt.
Medikamentöse Optionen
| Wirkstoffgruppe | Indikation & Evidenz | Bemerkung |
|---|---|---|
| NMH (Niedermolekulares Heparin) | Standard in der Initial- und Erhaltungstherapie | Keine Laborkontrollen nötig, überlegen gegenüber VKA |
| DOAK (Faktor-Xa-Inhibitoren) | Alternative zu NMH (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban) | Erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen bei GI-Tumoren beachten! |
| VKA (Vitamin-K-Antagonisten) | Nachrangige Alternative | Schwierige Einstellung (TTR oft ≤ 50%), Interaktionen |
- Dauer: Die Erhaltungstherapie soll mindestens 3 bis 6 Monate betragen.
- Sekundärprophylaxe: Bei fortbestehendem Tumorleiden ist oft eine prolongierte Antikoagulation (über 6 Monate hinaus) indiziert.
- Katheterthrombosen: Volltherapeutische Antikoagulation. Der Katheter kann belassen werden, sofern er funktioniert, korrekt liegt und nicht infiziert ist.
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie bei Tumorpatienten mit VTE-Verdacht auf die D-Dimer-Bestimmung, da diese meist unspezifisch erhöht ist. Veranlassen Sie stattdessen direkt eine bildgebende Diagnostik (Sonographie oder CT).