Akute Lungenembolie: ESC/DGK-Leitlinie 2019/2020
📋Auf einen Blick
- •Altersadaptierte D-Dimer-Grenzwerte (Alter × 10 μg/l ab 50 Jahren) verbessern die diagnostische Spezifität.
- •NOAKs sind die Therapie der ersten Wahl für die meisten hämodynamisch stabilen Patienten.
- •Die Beurteilung der rechtsventrikulären (RV) Funktion wird bei allen Patienten zur Risikostratifizierung empfohlen.
- •Eine systemische Thrombolyse ist hämodynamisch instabilen Hochrisiko-Patienten vorbehalten.
- •Bei Krebspatienten können Edoxaban und Rivaroxaban als Alternative zu niedermolekularem Heparin erwogen werden.
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE), die sich als tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) manifestieren kann, ist das dritthäufigste akute kardiovaskuläre Syndrom. Die Inzidenz und Mortalität steigen parallel zur Alterung der Bevölkerung deutlich an, wobei das Risiko ab dem 80. Lebensjahr um das 8-Fache erhöht ist. Die ESC-Leitlinie (2019), kommentiert durch die DGK (2020), fokussiert sich auf optimierte diagnostische Algorithmen, risikoadaptierte Therapien und den bevorzugten Einsatz von Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanzien (NOAK).
Diagnostik und Algorithmen
Um unnötige computertomographische Pulmonalisangiographien (CTPA) und Strahlenbelastung zu vermeiden, wurden die diagnostischen Algorithmen verfeinert:
- Altersadaptierte D-Dimere: Bei Patienten über 50 Jahren wird ein angepasster Grenzwert (Alter × 10 μg/l) anstelle des Standardwertes von 500 μg/l empfohlen.
- YEARS-Algorithmus: Kombination aus drei klinischen Kriterien (Zeichen einer TVT, Hämoptyse, LE wahrscheinlicher als alternative Diagnose) und D-Dimer-Test.
- Schwangerschaft: Auch hier sollen standardisierte, validierte Algorithmen (z.B. adaptierter YEARS-Algorithmus mit D-Dimeren und Kompressionsultraschall) angewendet werden, da D-Dimer-Werte physiologisch im Verlauf der Schwangerschaft ansteigen.
Hämodynamische Instabilität (Hochrisiko-LE)
Die Definition der hämodynamischen Instabilität wurde erweitert und präzisiert. Sie liegt vor, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
| Kriterium | Definition |
|---|---|
| Herzstillstand | Kardiopulmonale Reanimation erforderlich |
| Obstruktiver Schock | Systolischer RR <90 mmHg oder Vasopressoren-Bedarf (um RR ≥90 mmHg zu halten) UND End-Organ-Hypoperfusion (Bewusstseinsstörung, kalte/feuchte Haut, Oligurie/Anurie, Laktat ↑) |
| Persistierende Hypotension | Systolischer RR <90 mmHg oder Abfall um ≥40 mmHg für mind. 15 min (nicht durch Hypovolämie, Arrhythmie oder Sepsis bedingt) |
Risikostratifizierung und Frühentlassung
Für die Entscheidung über eine stationäre Aufnahme oder ambulante Behandlung (Frühentlassung) ist eine exakte Risikostratifizierung essenziell:
- Klinische Scores wie der PESI oder sPESI dienen der Abschätzung des 30-Tages-Todesrisikos.
- Die Hestia-Kriterien können als Checkliste zur Überprüfung der Machbarkeit einer ambulanten Behandlung genutzt werden.
- Kernaussage: Bei jedem Patienten mit akuter LE sollte die rechtsventrikuläre (RV) Funktion (z.B. mittels Echokardiographie) evaluiert werden, auch bei niedrigem klinischem Risikoscore, insbesondere bevor eine Frühentlassung erwogen wird.
Akuttherapie und Antikoagulation
Bei mittlerer oder hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte die Antikoagulation bereits vor Abschluss der Diagnostik begonnen werden.
- NOAK als Erstlinientherapie: Apixaban, Rivaroxaban oder Edoxaban werden als Therapie der ersten Wahl gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) empfohlen (sofern keine Kontraindikationen wie schwere Niereninsuffizienz oder Antiphospholipidsyndrom vorliegen).
- Reperfusionsbehandlung: Eine systemische Thrombolyse wird primär nur bei hämodynamisch instabilen Patienten (Hochrisiko-LE) empfohlen. Bei normotensiven Patienten mit intermediär-hohem Risiko wird sie wegen des Blutungsrisikos nicht routinemäßig empfohlen, sondern nur bei drohender hämodynamischer Dekompensation.
Langzeit-Antikoagulation
Nach dem Erstereignis einer LE ist eine Antikoagulation für mindestens 3 Monate indiziert.
Eine Verlängerung auf unbestimmte Zeit wird empfohlen bei:
- Rezidivierender VTE
- Antiphospholipidsyndrom
- Aktiver Krebserkrankung
Bei einer Verlängerung der Therapie über 6 Monate hinaus sollte bei bestimmten NOAKs eine Dosisreduktion erfolgen:
| Wirkstoff | Reduzierte Dosis (ab Monat 6) | Indikation |
|---|---|---|
| Apixaban | 2,5 mg 2-mal täglich | Verlängerte Antikoagulation nach 6 Monaten |
| Rivaroxaban | 10 mg 1-mal täglich | Verlängerte Antikoagulation nach 6 Monaten |
Besonderheit Krebspatienten: Edoxaban und Rivaroxaban können als Alternative zu niedermolekularen Heparinen erwogen werden (Vorsicht bei Tumoren des Gastrointestinaltraktes wegen erhöhter Blutungsgefahr).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten über 50 Jahren konsequent den altersadaptierten D-Dimer-Grenzwert (Alter × 10 μg/l), um unnötige CT-Angiographien zu vermeiden. Führen Sie zudem vor jeder geplanten Frühentlassung eine Echokardiographie zum Ausschluss einer Rechtsherzbelastung durch.