Prophylaxe der venösen Thromboembolie: S3-Leitlinie (AWMF)
📋Auf einen Blick
- •Die Indikation zur VTE-Prophylaxe soll individuell und risikoadaptiert (niedrig, mittel, hoch) erfolgen.
- •Präoperative Laboruntersuchungen wie D-Dimere sollen zur Risikostratifizierung nicht eingesetzt werden.
- •Bei mittlerem und hohem VTE-Risiko soll zwingend eine medikamentöse Prophylaxe durchgeführt werden.
- •Niedermolekulare Heparine (NMH) sollen aufgrund des besseren Nutzen-Risiko-Profils gegenüber unfraktioniertem Heparin (UFH) bevorzugt werden.
- •Bei Kontraindikationen gegen Antikoagulanzien sollen physikalische Maßnahmen (z.B. intermittierende pneumatische Kompression) angewendet werden.
Hintergrund
Die Inzidenz symptomatischer tiefer Venenthrombosen (TVT) liegt in der Allgemeinbevölkerung bei ca. 0,1 % jährlich. Bei hospitalisierten Patienten steigt dieses Risiko ohne Prophylaxe drastisch an (z.B. 40-60 % bei Hüftfrakturen oder Kniegelenkersatz, bis zu 80 % bei Polytrauma). Ziel der Leitlinie ist eine effektive Prävention unter Abwägung von Nutzen und Blutungsrisiko.
Risikofaktoren und Stratifizierung
Das individuelle VTE-Risiko setzt sich aus expositionellen (z.B. Art und Dauer der OP, Immobilisation) und dispositionellen Faktoren zusammen. Zu den wichtigsten dispositionellen Risikofaktoren zählen:
- Frühere VTE in der Anamnese
- Thrombophile Hämostasedefekte
- Maligne Erkrankungen
- Höheres Lebensalter (> 60 Jahre)
- Chronische Herzinsuffizienz
- Übergewicht (BMI > 30)
Zur klinischen Einschätzung sollte eine Einteilung in drei Risikogruppen erfolgen:
| Risikogruppe | Klinisches Beispiel | Empfohlene Prophylaxe |
|---|---|---|
| Niedrig | Kleine Eingriffe, keine Immobilisation, geringes dispositionelles Risiko | Basismaßnahmen, physikalische Maßnahmen (kann) |
| Mittel | Längere OP, akute Herzinsuffizienz, Immobilisation im Hartverband | Medikamentöse Prophylaxe + Basismaßnahmen |
| Hoch | Große Tumor-OPs, Polytrauma, Schlaganfall mit Parese | Medikamentöse Prophylaxe + Basismaßnahmen |
Diagnostik
Präoperative Laboruntersuchungen (z.B. D-Dimere) sollen zur Risikostratifizierung nicht eingesetzt werden, da sie die Prädiktivität von postoperativen venösen Thromboembolien nicht erhöhen.
Basismaßnahmen und physikalische Prophylaxe
Allgemeine Basismaßnahmen sollten regelmäßig bei allen Patienten zur Anwendung kommen. Dazu gehören:
- Frühmobilisation
- Bewegungsübungen (unter Anleitung)
- Eigenübungen (z.B. Fußwippen)
- Ausreichende Hydrierung
Physikalische Maßnahmen wie medizinische Thromboseprophylaxestrümpfe (MTPS) und die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) sollen angewendet werden, wenn Kontraindikationen gegen eine medikamentöse Prophylaxe bestehen. Die IPK zeigt in Studien eine deutlich bessere Datenlage zur Thrombosereduktion als MTPS. Vena-cava-Filter haben in der Regel keinen Einsatzbereich mehr und sind absoluten Ausnahmefällen vorbehalten.
Medikamentöse Prophylaxe
Bei Patienten mit mittlerem und hohem VTE-Risiko soll eine medikamentöse VTE-Prophylaxe durchgeführt werden, sofern keine Kontraindikationen (wie ein hohes Blutungsrisiko) bestehen. Nieren- und Leberfunktion sollen bei der Auswahl berücksichtigt werden.
| Wirkstoffklasse | Beispiele | Bemerkung / Evidenz |
|---|---|---|
| Niedermolekulare Heparine (NMH) | Enoxaparin, Dalteparin | Sollen gegenüber UFH bevorzugt werden (besseres Nutzen-Risiko-Profil, weniger HIT II). |
| Unfraktioniertes Heparin (UFH) | Heparin | Risiko für HIT II beachten (Thrombozytenkontrolle bis Tag 14 erforderlich). |
| Direkte orale Antikoagulanzien (NOAK) | Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran | Wirksam z.B. bei elektiver Knie-/Hüft-TEP. Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz beachten. |
| Pentasaccharide | Fondaparinux | Sehr wirksam, aber Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz (Dosisanpassung bei Clearance 20-50 ml/min). |
| Heparinoide / Thrombininhibitoren | Danaparoid, Argatroban | Mittel der Wahl bei Vorliegen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT II). |
| Vitamin-K-Antagonisten | Phenprocoumon, Warfarin | Selten perioperativ eingesetzt. Ziel-INR liegt bei 2,0 - 3,0. Kontraindiziert ab der 6. Schwangerschaftswoche. |
| Thrombozytenfunktionshemmer | ASS | Soll zur VTE-Prophylaxe nur in begründeten Einzelfällen eingesetzt werden (nur schwach wirksam). |
💡Praxis-Tipp
Verzichten Sie auf die routinemäßige präoperative Bestimmung von D-Dimeren zur Einschätzung des Thromboserisikos. Setzen Sie bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko primär auf die intermittierende pneumatische Kompression (IPK) statt auf Medikamente.