Zerebrale Sinus- und Venenthrombose: Leitlinie (DGN/AWMF)
📋Auf einen Blick
- •CT- und MRT-Angiographie sind diagnostisch gleichwertig, MRT wird bei Jüngeren und Schwangeren bevorzugt.
- •D-Dimere eignen sich nicht zum routinemäßigen Ausschluss einer CVST.
- •In der Akutphase ist therapeutisches Heparin (bevorzugt NMH) indiziert, auch bei Vorliegen einer intrakraniellen Blutung.
- •In der Erhaltungstherapie (3-12 Monate) werden DOAK gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt.
- •Eine prophylaktische antiepileptische Therapie oder Steroidgabe wird nicht empfohlen.
Hintergrund
Die zerebrale Venen- und Sinusthrombose (CVST) erfordert eine rasche Diagnostik und konsequente Antikoagulation. Die aktuelle Leitlinie unterscheidet in der Behandlung zwischen Akutphase, Erhaltungstherapie und potenzieller Sekundärprophylaxe.
Diagnostik
Bei klinischem Verdacht auf eine CVST soll unverzüglich eine bildgebende Diagnostik erfolgen.
| Diagnostikum | Stellenwert / Empfehlung | Bemerkung |
|---|---|---|
| CT-Angiographie (CTA) | Gleichwertig zur MRA bei Sinusthrombosen | Schnelle Verfügbarkeit |
| MR-Angiographie (MRA) | Bevorzugt bei jüngeren Patienten und Schwangeren | Überlegen bei kortikalen Venenthrombosen, keine Strahlenbelastung |
| D-Dimere | Nicht empfohlen zum routinemäßigen Ausschluss | Geringe Spezifität; normaler Wert schließt CVST nicht sicher aus |
Ein generelles Thrombophilie- oder Tumor-Screening wird nicht empfohlen. Ein Thrombophilie-Screening kann bei jungen Patienten, spontaner CVST, Rezidivthrombose oder positiver Familienanamnese erwogen werden, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben.
Akuttherapie
Erwachsene Patienten sollen in der Akutphase mit Heparin in therapeutischer Dosis behandelt werden. Dies gilt unabhängig davon, ob bereits eine intrakranielle Blutung vorliegt.
| Medikament | Empfehlung | Indikation / Ausnahme |
|---|---|---|
| NMH (Niedermolekulares Heparin) | Bevorzugt in der Akutphase | Bessere Wirksamkeit und weniger Blutungskomplikationen als UFH |
| UFH (Unfraktioniertes Heparin) | Alternative | Bei anstehender OP/Intervention oder schwerer Niereninsuffizienz |
| DOAK | Derzeit nicht empfohlen | Datenlage für die Akutphase (instabile Klinik) nicht ausreichend |
Erhaltungstherapie und Sekundärprophylaxe
Nach klinischer Stabilisierung erfolgt die Umstellung auf eine orale Antikoagulation. Die Dauer sollte 3 bis 12 Monate betragen. Eine Verlängerung mit dem alleinigen Ziel einer weiteren Rekanalisation wird nicht empfohlen.
| Substanzklasse | Empfehlung | Besonderheiten |
|---|---|---|
| DOAK | Bevorzugt gegenüber VKA | Besseres Sicherheitsprofil, geringeres Blutungsrisiko |
| VKA (Vitamin-K-Antagonisten) | Alternative | Bevorzugt bei Patienten mit triple-positivem Antiphospholipidsyndrom |
Interventionelle und Operative Maßnahmen
- Endovaskuläre Rekanalisation: Kann in Einzelfällen erwogen werden, wenn sich Patienten unter ausreichender Antikoagulation verschlechtern.
- Operative Dekompression: Wird trotz geringer Evidenz bei Parenchymläsionen (Stauungsödem/Hämorrhagie) und drohender Einklemmung zur Verhinderung von Todesfällen empfohlen.
Begleitmedikation
- Steroide: Sollen aufgrund prothrombotischer Wirkungen nicht gegeben werden (Ausnahme: Autoimmunerkrankungen wie M. Behçet oder SLE).
- Antiepileptika: Nur nach stattgehabtem epileptischem Anfall indiziert. Keine prophylaktische Gabe.
Schwangerschaft und Kontrazeption
Eine frühere CVST stellt keine Kontraindikation für eine Schwangerschaft dar.
- Akute CVST in Schwangerschaft/Wochenbett: Behandlung mit subkutanem NMH in Therapiedosis.
- Prophylaxe: Frauen mit früherer CVST sollten in einer Folgeschwangerschaft/im Wochenbett eine NMH-Prophylaxe erhalten.
- Kontrazeption: Verzicht auf kombinierte hormonelle Kontrazeptiva (Östrogen-Gestagen) bei früherer CVST.
💡Praxis-Tipp
Setzen Sie die therapeutische Heparinisierung (bevorzugt NMH) in der Akutphase auch dann fort oder leiten Sie diese ein, wenn in der Bildgebung bereits eine intrakranielle Stauungsblutung nachweisbar ist.