Venenthrombose und Lungenembolie: DGIM S2k-Leitlinie
Hintergrund
Tiefe Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE) stellen häufige und potenziell lebensbedrohliche Krankheitsbilder dar. Jährlich versterben in Deutschland etwa 25.000 Menschen an einem akuten thromboembolischen Geschehen.
Neben der akuten Mortalität spielen Langzeitkomplikationen eine wesentliche Rolle. Dazu gehören die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) sowie das Post-Lungenembolie-Syndrom, welche zu erhöhten Hospitalisierungsraten führen.
Auch das postthrombotische Syndrom schränkt die Lebensqualität vieler Betroffener erheblich ein und kann in schweren Fällen zu einem Ulcus cruris führen. Die S2k-Leitlinie der DGIM aus dem Jahr 2023 bietet aktualisierte, evidenzbasierte Pfade für die klinische Praxis.
Empfehlungen
Die S2k-Leitlinie der DGIM formuliert klare Pfade für den klinischen Alltag:
Diagnostik der tiefen Venenthrombose (TVT)
Die klinische Prätest-Wahrscheinlichkeit hat laut Leitlinie einen überragenden Stellenwert. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit wird ein D-Dimer-Test empfohlen, der bei negativem Ergebnis einen sicheren Ausschluss erlaubt.
Bei hoher Wahrscheinlichkeit gilt die Farbduplexsonographie als entscheidendes diagnostisches Mittel. Steht diese nicht rund um die Uhr zur Verfügung, kann ein Point-of-Care-Ultraschall durchgeführt werden.
Ist dieser negativ, kann gemäß Leitlinie bis zur kompletten Untersuchung auf eine Antikoagulation verzichtet werden.
Diagnostik der Lungenembolie (LE)
Bei stabilen Personen richtet sich das Vorgehen ebenfalls nach der klinischen Wahrscheinlichkeit. Einer niedrigen Wahrscheinlichkeit folgt der D-Dimer-Test, einer hohen Wahrscheinlichkeit die CT-Pulmonalisangiographie oder V/Q-Szintigraphie.
Für instabile, nicht transportable Personen steht die Echokardiographie an erster Stelle. Zeigen sich hier keine Rechtsherzbelastungszeichen, ist eine hämodynamisch relevante Lungenembolie ausgeschlossen.
Bei Nachweis von Belastungszeichen folgt die CT-Pulmonalisangiographie oder ersatzweise die Farbduplexsonographie der unteren Extremität.
Therapie und Antikoagulation
Die Leitlinie bevorzugt für die Antikoagulation meist direkte orale Antikoagulanzien (NOAK). Bei Nachweis einer Lungenembolie erfolgt die Antikoagulation sowie bei fehlenden Kontraindikationen eine Revaskularisation.
Als Revaskularisationsmaßnahmen werden genannt:
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Systemische Lyse
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Interventionelle Thrombektomie
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Chirurgische Embolektomie
Für die Fortsetzung der Antikoagulation (Sekundärprophylaxe) wird das Ampelschema der Deutschen Gesellschaft für Angiologie herangezogen.
Einsatz von NOAKs bei Begleiterkrankungen
Die Leitlinie bewertet den Einsatz von NOAKs bei verschiedenen Begleiterkrankungen wie folgt:
| Patientengruppe | Anwendbarkeit von NOAKs |
|---|---|
| Adipositas (bis 150 kg) | Sicher einsetzbar |
| Ältere Menschen | Sicher einsetzbar |
| Niereninsuffizienz (GFR bis 15 ml/min/m2) | Sicher einsetzbar |
| Leberzirrhose | Mit Einschränkungen einsetzbar |
| Tumorerkrankungen | Mit Einschränkungen einsetzbar |
Nachsorge
Die frühe Diagnostik von Folgeerkrankungen ist elementar, um Re-Hospitalisierungen und Mortalität zu senken. Die Leitlinie bietet hierfür strukturierte Flussdiagramme zur Erkennung der chronisch thromboembolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) und des Post-Lungenembolie-Syndroms.
💡Praxis-Tipp
Laut Leitlinie kann bei fehlender 24/7-Verfügbarkeit einer Farbduplexsonographie zunächst ein Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) zum Ausschluss einer tiefen Venenthrombose genutzt werden. Fällt dieser negativ aus, ist es vertretbar, bis zur vollständigen Ultraschalluntersuchung auf eine empirische Antikoagulation zu verzichten. Dies verhindert ein unnötiges Blutungsrisiko durch voreilige Therapieentscheidungen.
Häufig gestellte Fragen
Die Leitlinie empfiehlt bei instabilen, nicht transportablen Personen primär eine Echokardiographie. Fehlen Rechtsherzbelastungszeichen, ist eine hämodynamisch relevante Lungenembolie ausgeschlossen.
Gemäß den aktuellen Empfehlungen können direkte orale Antikoagulanzien (NOAK) auch bei adipösen Personen mit einem Körpergewicht von bis zu 150 kg sicher angewendet werden.
Der D-Dimer-Test wird laut Leitlinie nur bei einer niedrigen klinischen Prätest-Wahrscheinlichkeit empfohlen. Ein negatives Ergebnis schließt in diesem Fall eine Thrombose sicher aus.
Bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie wird als nächster Schritt eine CT-Pulmonalisangiographie empfohlen. Alternativ kann eine V/Q-Szintigraphie durchgeführt werden.
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Quelle: DGIM Keyfacts: S2k-LL Venenthrombose und Lungenembolie (DGIM, 2023). Originaldokument ansehen
KI-generierte Zusammenfassung. Keine Diagnose- oder Therapieempfehlung. Die klinische Entscheidung trifft der behandelnde Arzt.