Lungenembolie (LE): Leitlinie (ESC/DGK 2019)
📋Auf einen Blick
- •Die Diagnostik basiert auf der klinischen Wahrscheinlichkeit, D-Dimer-Testung (ggf. altersadjustiert) und der CT-Pulmonalisangiographie (CTPA).
- •Hämodynamische Instabilität definiert die Hochrisiko-LE und erfordert eine sofortige Reperfusionstherapie (Thrombolyse).
- •Bei normotensiven Patienten erfolgt die Risikostratifizierung mittels PESI/sPESI, Echokardiographie und kardialen Biomarkern.
- •Zur Antikoagulation werden Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten bevorzugt.
- •Bei Niedrigrisiko-LE kann anhand von Kriterien (z.B. Hestia) eine Frühentlassung und ambulante Therapie erwogen werden.
Hintergrund
Die venöse Thromboembolie (VTE), die sich klinisch als tiefe Venenthrombose (TVT) oder Lungenembolie (LE) präsentiert, ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Akuterkrankung. Eine akute LE stört den Blutkreislauf und den Gasaustausch. Die Rechtsherzinsuffizienz infolge akuter Druckbelastung ist die Haupttodesursache bei schwerer LE.
Diagnostik
Die Diagnostik richtet sich nach der klinischen (Vortest-)Wahrscheinlichkeit, die empirisch oder durch Scores ermittelt wird.
| Parameter | Vereinfachter Genfer Score (Punkte) |
|---|---|
| Frühere LE oder TVT | 1 |
| Herzfrequenz 75-94 / ≥ 95 | 1 / 2 |
| OP/Fraktur im letzten Monat | 1 |
| Hämoptysen | 1 |
| Aktive Krebserkrankung | 1 |
| Einseitiger Beinschmerz | 1 |
| Schmerz bei tiefer Palpation & Ödem | 1 |
| Alter > 65 Jahre | 1 |
D-Dimer-Test:
- Empfohlen bei niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit.
- Altersadjustierte Grenzwerte (Alter x 10 µg/l bei Patienten > 50 Jahre) sollten als Alternative zum festen Grenzwert erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa).
Bildgebung:
- CT-Pulmonalisangiographie (CTPA): Methode der Wahl. Ein normaler Befund schließt eine LE bei niedriger/mittlerer Wahrscheinlichkeit sicher aus (Empfehlungsgrad I).
- Echokardiographie: Bei hämodynamischer Instabilität am Krankenbett empfohlen, um eine Rechtsventrikel (RV)-Dysfunktion nachzuweisen.
Risikostratifizierung
Die initiale Stratifizierung identifiziert Patienten mit hohem Risiko für einen frühen Tod anhand der hämodynamischen Stabilität.
| Klinisches Bild | Kriterien |
|---|---|
| Herzstillstand | Notwendigkeit einer kardiopulmonalen Reanimation |
| Obstruktiver Schock | Systolischer RR < 90 mmHg oder Vasopressoren nötig + Endorgan-Minderdurchblutung |
| Anhaltende Hypotonie | Systolischer RR < 90 mmHg oder Abfall um ≥ 40 mmHg für > 15 Min. |
Bei normotensiven Patienten erfolgt die weitere Einteilung mittels Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) oder sPESI, sowie der Beurteilung der RV-Funktion und kardialer Biomarker (Troponin).
| Risiko | Hämodynamisch instabil | PESI III-V / sPESI ≥ 1 | RV-Dysfunktion | Troponin erhöht |
|---|---|---|---|---|
| Hoch | Ja | (+) | (+) | (+) |
| Intermediär-hoch | Nein | Ja | Ja | Ja |
| Intermediär-niedrig | Nein | Ja | Eins oder keins positiv | Eins oder keins positiv |
| Niedrig | Nein | Nein | Nein | Nein |
Therapie in der Akutphase
- Hochrisiko-LE: Sofortige Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin (UFH) i.v. (Empfehlungsgrad I). Eine systemische Thrombolyse wird empfohlen (Empfehlungsgrad I).
- Intermediär- oder Niedrigrisiko-LE: Antikoagulation ohne Verzögerung beginnen. Niedermolekulares Heparin (NMH) oder Fondaparinux werden empfohlen. Bei oraler Therapie sind NOAK (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban) den Vitamin-K-Antagonisten vorzuziehen (Empfehlungsgrad I).
Ambulante Behandlung
Bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit Niedrigrisiko-LE sollte eine Frühentlassung erwogen werden (Empfehlungsgrad IIa). Hierfür können die Hestia-Ausschlusskriterien genutzt werden. Ist ein Kriterium erfüllt (z.B. hämodynamische Instabilität, Blutung, Sauerstoffbedarf, schwere Niereninsuffizienz), muss der Patient stationär bleiben.
Langzeitbehandlung
- Eine therapeutische Antikoagulation für ≥ 3 Monate wird für alle Patienten empfohlen (Empfehlungsgrad I).
- Bei einem ersten Ereignis durch einen schweren reversiblen Risikofaktor wird das Absetzen nach 3 Monaten empfohlen.
- Bei rezidivierender VTE ohne reversiblen Risikofaktor wird eine Antikoagulation von unbestimmter Dauer empfohlen (Empfehlungsgrad I).
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie bei Patienten über 50 Jahren altersadjustierte D-Dimer-Grenzwerte (Alter x 10 µg/l), um unnötige CT-Untersuchungen zu vermeiden. Bei hämodynamischer Instabilität ist eine sofortige Echokardiographie am Krankenbett wegweisend.