Rektumkarzinom: Leitlinie Diagnostik & Therapie (Onkopedia)
📋Auf einen Blick
- •Die starre Rektoskopie ist der Goldstandard zur Bestimmung des Tumorabstands ab ano (Definition Rektumkarzinom: ≤ 16 cm).
- •Das MRT des Beckens ist essenziell für das lokale Staging und die Beurteilung von CRM, EMVI und Lymphknoten.
- •Im Stadium I (T1 Low-Risk) ist eine lokale chirurgische Tumorexzision ausreichend.
- •In den Stadien II und III des mittleren und unteren Drittels ist die Totale Mesorektumexzision (TME) der chirurgische Standard.
- •Bei Hochrisiko-Tumoren (z.B. T4, CRM+, EMVI+) wird eine Totale Neoadjuvante Therapie (TNT) empfohlen.
- •Ein Organerhalt (Watch & Wait) ist bei klinischer Komplettremission nach neoadjuvanter Therapie eine Option.
Hintergrund
Das Rektumkarzinom ist bei Frauen der zweit- und bei Männern der dritthäufigste maligne Tumor. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 70-75 Jahren.
Definition: Nach UICC ist das Rektumkarzinom ein Tumor, dessen aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop ≤ 16 cm von der Anokutanlinie entfernt ist. Histologisch handelt es sich in über 95 % der Fälle um Adenokarzinome.
Diagnostik
Die Basisdiagnostik umfasst die Bestätigung der Diagnose und das Staging.
| Untersuchung | Anmerkung / Indikation |
|---|---|
| Starre Rektoskopie | Goldstandard zur Definition des Tumorabstands ab ano. |
| MRT Becken | Qualitätsgesichert; essenziell für die Beurteilung von Tumorlage, Infiltration, zirkumferenziellem Resektionsrand (CRM), extramuraler Veneninvasion (EMVI) und Lymphknoten. |
| Komplette Koloskopie | Mit Biopsie. Spätestens postoperativ, falls präoperativ nicht möglich. |
| CT Thorax/Abdomen | Zum Ausschluss von Fernmetastasen. |
| CEA & MSI-Status | MSI (Mikrosatelliteninstabilität) soll für die Therapieplanung im Tumorboard vorliegen. |
Klassifikation nach Lokalisation
Die Einteilung erfolgt nach dem Abstand des kaudalen Tumorrandes zur Anokutanlinie:
| Rektumdrittel | UICC-Klassifikation | ESMO-Klassifikation |
|---|---|---|
| Unteres Drittel | < 6 cm | < 5 cm |
| Mittleres Drittel | 6 - 12 cm | 5 - 10 cm |
| Oberes Drittel | > 12 - 16 cm | > 10 - 15 cm |
Therapie: Stadium I
Die Therapie richtet sich nach dem genauen T-Stadium und dem Rezidivrisiko.
- T1 (niedriges Rezidivrisiko): Eine lokale chirurgische Tumorexzision (Vollwandexzision) ist ausreichend bei: Durchmesser < 3 cm, G1/2, L0, V0 und R0-Resektion.
- T1 (höheres Rezidivrisiko) & T2: Standard ist die Mesorektumexzision. Im unteren und mittleren Drittel als Totale Mesorektumexzision (TME), im oberen Drittel als partielle Mesorektumexzision (PME).
Therapie: Stadien II und III
Der Therapieanspruch ist kurativ. Die Verhinderung von Lokalrezidiven ist ein zentrales Ziel.
Chirurgischer Standard
Die TME ist der Standard für das mittlere und untere Rektumdrittel. Wichtige onkologische Grundsätze sind die Entfernung von ≥ 12 Lymphknoten, ein angemessener Sicherheitsabstand und die Intaktheit der mesorektalen Faszie.
Neoadjuvante Therapiekonzepte
- Strahlenchemotherapie (RChT) / Kurzzeitradiatio (5 x 5 Gy): Traditioneller Standard zur Senkung des Lokalrezidivrisikos im mittleren und unteren Drittel.
- Totale Neoadjuvante Therapie (TNT): Erweiterung um eine 3- bis 4,5-monatige Chemotherapie (z.B. FOLFOX/CapOx). Empfohlen bei Hochrisiko-Tumoren (T4, bedrohter/befallener CRM, EMVI+, N2-Status, vergrößerte laterale Lymphknoten).
- Neoadjuvante Chemotherapie: Kann bei Tumoren mit niedrigem Lokalrezidivrisiko (z.B. freier CRM > 3 mm) als Alternative zur RChT erwogen werden.
Organerhalt (Watch & Wait)
Bei Erreichen einer kompletten klinischen Remission (cCR) nach RChT oder TNT kann auf eine Operation verzichtet werden. Dies erfordert eine exzellente Patientenadhärenz und ein engmaschiges Follow-up (MRT, Endoskopie, digital-rektale Untersuchung). Bei MSI-H/dMMR-Tumoren kann eine primäre Immuncheckpointinhibitor-Therapie zu hohen cCR-Raten führen.
Therapie: Stadium IV (Metastasierung)
Auch im Stadium IV besteht bei resektablen Leber- oder Lungenmetastasen ein kurativer Ansatz.
Resektion von Lebermetastasen
Die chirurgische Resektion ist der Standard. Eine perioperative Chemotherapie (z.B. FOLFOX für 3 Monate prä- und postoperativ) kann eingesetzt werden. Zur Abschätzung des Rezidivrisikos wird der Fong-Score genutzt:
| Risikofaktor (je 1 Punkt) | Risikogruppe | 5-Jahres-Überleben |
|---|---|---|
| Nodal positiver Primärtumor | 0 Punkte: Niedrig | 60 - 75 % |
| Krankheitsfreies Intervall < 12 Monate | 1-2 Punkte: Intermediär | 40 - 45 % |
| > 1 Lebermetastase | 3-5 Punkte: Hoch | 15 - 30 % |
| CEA präoperativ > 200 ng/ml | ||
| Größter Metastasendurchmesser > 5 cm |
Entscheidungen zur Resektabilität und systemischen Therapie müssen interdisziplinär im Tumorboard getroffen werden.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie zwingend das MRT Becken für die Therapieplanung beim Rektumkarzinom. Es ist entscheidend für die Beurteilung des zirkumferenziellen Resektionsrands (CRM) und der extramuralen Veneninvasion (EMVI) und steuert die Indikation zur neoadjuvanten Therapie.