Ösophaguskarzinom: Diagnostik, Staging und Therapie

Hintergrund

Das Ösophaguskarzinom wird histologisch primär in das Adenokarzinom und das Plattenepithelkarzinom unterteilt. Es handelt sich um eine Tumorerkrankung mit einer allgemein schlechten Prognose und einer relativen 5-Jahres-Überlebensrate von etwa 22 bis 24 Prozent.

Zu den wesentlichen Risikofaktoren zählen Rauchen für beide Entitäten sowie Alkoholkonsum spezifisch für das Plattenepithelkarzinom. Übergewicht und ein Barrett-Ösophagus erhöhen das Risiko für ein Adenokarzinom, während eine Achalasie das Risiko für beide Tumorarten steigert.

Die Diagnostik und Therapie erfordern einen hohen Grad an Interdisziplinarität. Dies ist insbesondere durch die anatomische Nähe der Speiseröhre zum Bronchialsystem und zur Lunge bedingt, was erhebliche technische Anforderungen an das operative und therapeutische Vorgehen stellt.

Empfehlungen

Die Leitlinie formuliert folgende Kernempfehlungen:

Primärdiagnostik und Staging

Laut Leitlinie wird bei Symptomen wie Dysphagie, rezidivierender Aspiration oder Gewichtsverlust eine frühzeitige Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit Biopsien empfohlen (starke Empfehlung). Beim Barrett-Ösophagus sollen zusätzlich 4-Quadranten-Biopsien entnommen werden.

Für das Staging bei kurativer Therapieintention sollte ein endoskopischer Ultraschall (EUS) erfolgen. Zum primären Staging wird eine Multidetektor-CT von Hals, Thorax und Abdomen mit intravenösem Kontrastmittel empfohlen (starke Empfehlung).

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT2-4 und cN+) wird ergänzend eine PET/CT-Untersuchung zum Ausschluss von Fernmetastasen empfohlen, sofern der Patient potenziell kurativ behandelbar ist.

Kurativ intendierte Therapie

Es wird empfohlen, bei Frühkarzinomen (mukosales Karzinom) eine endoskopische Resektion mit kurativer Intention anzustreben (starke Empfehlung). Nach erfolgreicher Resektion im Barrett-Ösophagus soll die verbleibende Barrett-Mukosa thermisch abladiert werden.

Für lokal fortgeschrittene Tumore wird ein multimodales Konzept empfohlen:

• Beim Adenokarzinom (cT3/T4 oder cN+) soll eine perioperative Chemotherapie oder präoperative Radiochemotherapie erfolgen (starke Empfehlung).

• Beim Plattenepithelkarzinom (cT3/T4 oder cN+) soll eine präoperative Radiochemotherapie mit anschließender Resektion durchgeführt werden (starke Empfehlung).

• Bei präoperativem Nachweis von Fernmetastasen soll keine Operation mehr erfolgen.

Palliative Systemtherapie

Vor Einleitung einer palliativen Systemtherapie wird die Bestimmung des HER2-Status und des PD-L1-Status (CPS/TPS) empfohlen. Die Leitlinie formuliert folgende Erstlinientherapien:

• Bei negativem HER2-Status und PD-L1 CPS < 5: Platin-/Fluoropyrimidin-Kombination.

• Bei erhöhtem PD-L1-Status: Platin-/Fluoropyrimidin-Kombination plus Immun-Checkpoint-Inhibitor (starke Empfehlung).

• Bei HER2-Überexpression (Adenokarzinom): Chemotherapie ergänzt um Trastuzumab (starke Empfehlung).

Nachsorge

Bei potenziell kurativ behandelten Patienten sollte eine strukturierte Nachsorge angeboten werden, sofern sich daraus Therapieentscheidungen ableiten lassen. In anderen Fällen soll eine symptomorientierte Nachsorge erfolgen.

Dosierung

Die Leitlinie nennt folgende mögliche Chemotherapieregime für die neoadjuvante präoperative Radiochemotherapie:

Regime	Substanzen	Dosierung	Applikation
5-FU / Cisplatin	5-FU	1000 mg/m2	24h-Infusion (Tag 1-4, 29-32)
5-FU / Cisplatin	Cisplatin	75 mg/m2	Tag 1, 29
Carboplatin / Paclitaxel	Carboplatin	AUC 2	Tag 1, 8, 15, 22, 29
Carboplatin / Paclitaxel	Paclitaxel	50 mg/m2	Tag 1, 8, 15, 22, 29
FOLFOX	Oxaliplatin	85 mg/m2	i.v. 2h (Tag 1)
FOLFOX	Folinsäure	200 mg/m2	i.v. 2h (Tag 1)
FOLFOX	5-FU	400 mg/m2 (Bolus) + 2400 mg/m2 (46h)	Tag 1-2

Kontraindikationen

Die Leitlinie formuliert folgende Kontraindikationen und Warnhinweise:

• Selbstexpandierende Metallstents (SEMS) sollten bei geplanter neoadjuvanter Radiochemotherapie oder als "Bridge to Surgery" aufgrund erhöhter Komplikationsraten nicht eingesetzt werden.

• Bei einliegendem SEMS sollte eine simultane perkutane Radiotherapie vermieden werden.

• Eine alleinige präoperative Strahlentherapie wird bei operablen Patienten mit resektablem Ösophaguskarzinom nicht empfohlen.

• Die Bestimmung zirkulierender Tumormarker zur Diagnose oder Therapieüberwachung soll nicht erfolgen.

Praxis-Tipp

Ein zentraler Praxis-Hinweis der Leitlinie betrifft die Therapieplanung bei Fernmetastasierung. Es wird explizit darauf hingewiesen, dass bei einem präoperativen Nachweis von Fernmetastasen keine Operation mehr erfolgen soll, während bei intraoperativ zufällig entdeckten, sehr limitierten Metastasen eine Mitentfernung zusammen mit dem Primärtumor erwogen werden kann.

Häufig gestellte Fragen

Welche Biopsien sind beim Barrett-Ösophagus nötig?

Laut Leitlinie wird bei der Endoskopie eines Barrett-Ösophagus die Entnahme von 4-Quadranten-Biopsien empfohlen. Suspekte Areale sollen dabei getrennt asserviert und histopathologisch untersucht werden.

Wann ist eine endoskopische Resektion beim Ösophaguskarzinom möglich?

Die Leitlinie empfiehlt eine endoskopische Resektion bei hochgradigen intraepithelialen Neoplasien oder mukosalen Frühkarzinomen. Bei oberflächlicher Submukosainfiltration ohne Risikokriterien kann dies ebenfalls eine ausreichende Alternative zur Operation sein.

Welche Tumormarker eignen sich für das Ösophaguskarzinom?

Es wird explizit davon abgeraten, zirkulierende Tumormarker zur Diagnose oder Therapieüberwachung des Ösophaguskarzinoms zu bestimmen.

Welche Biomarker müssen vor einer palliativen Systemtherapie bestimmt werden?

Vor Einleitung einer palliativen Systemtherapie wird die Bestimmung des HER2-Status sowie des PD-L1-Status (CPS/TPS) empfohlen. Bei einem Rezidiv nach Erstlinientherapie sollte zudem der MSI/MMR-Status getestet werden.

Dürfen Stents vor einer Operation eingesetzt werden?

Die Leitlinie rät davon ab, selbstexpandierende Metallstents (SEMS) als "Bridge to Surgery" oder vor einer neoadjuvanten Radiochemotherapie einzusetzen, da dies mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht.

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