Typ-2-Diabetes: Aktuelle Leitlinie zur Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Individuelle HbA1c-Ziele: 48 mmol/mol (6,5 %) ohne Hypoglykämie-Risiko, 53 mmol/mol (7,0 %) bei Medikamenten mit Hypoglykämie-Risiko.
- •Metformin bleibt First-Line-Therapie, wird jedoch bei Herzinsuffizienz oder hohem kardiovaskulärem Risiko mit einem SGLT2-Inhibitor kombiniert.
- •Kontinuierliche Glukosemessung (isCGM) wird für insulinpflichtige Patienten mit rezidivierenden Hypoglykämien empfohlen.
- •Bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) und einer Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) > 30 mg/mmol ist ein SGLT2-Inhibitor zusätzlich zu ACE-Hemmer/ARB indiziert.
- •Aspirin oder Clopidogrel sollen ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung nicht zur Primärprävention eingesetzt werden.
Hintergrund
Die NICE-Leitlinie zum Management des Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen fokussiert sich auf eine individualisierte Patientenversorgung. Neben strukturierten Schulungsprogrammen und Ernährungsberatung (Ziel: 5-10 % Gewichtsverlust bei Übergewicht) steht die kardiovaskuläre und renale Risikoreduktion im Zentrum der medikamentösen Therapie. Eine routinemäßige Thrombozytenaggregationshemmung (Aspirin/Clopidogrel) ohne bestehende kardiovaskuläre Erkrankung wird nicht empfohlen.
HbA1c-Ziele und Blutzuckermessung
Die HbA1c-Ziele müssen individuell vereinbart werden. Eine Lockerung der Ziele ist bei älteren, fragilen Patienten oder bei reduzierter Lebenserwartung zu erwägen.
| Therapiesituation | HbA1c-Zielwert |
|---|---|
| Lebensstil/Diät oder Monotherapie ohne Hypoglykämie-Risiko | 48 mmol/mol (6,5 %) |
| Therapie mit Medikamenten mit Hypoglykämie-Risiko | 53 mmol/mol (7,0 %) |
| Eskalationsgrenze unter Monotherapie | 58 mmol/mol (7,5 %) (Ziel dann 53 mmol/mol) |
Kontinuierliche Glukosemessung (CGM)
Ein intermittierend gescanntes CGM (isCGM/Flash) wird für Erwachsene mit insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes (mehrfache tägliche Injektionen) empfohlen, wenn:
- Rezidivierende oder schwere Hypoglykämien auftreten.
- Eine eingeschränkte Hypoglykämie-Wahrnehmung vorliegt.
- Eine Behinderung die kapilläre Messung verhindert.
- Andernfalls mindestens 8-mal täglich kapillär gemessen werden müsste.
Medikamentöse First-Line-Therapie
Die Wahl der initialen Medikation richtet sich maßgeblich nach dem kardiovaskulären Risiko (z. B. ermittelt durch QRISK3).
| Kardiovaskulärer Status | Empfohlene First-Line-Therapie |
|---|---|
| Kein hohes Risiko | Metformin (Standardfreisetzung) |
| Chronische Herzinsuffizienz oder etablierte atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung | Metformin + SGLT2-Inhibitor (mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen) |
| Hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen | Metformin + SGLT2-Inhibitor (erwägen) |
Bemerkung: Bei Kombinationstherapie Medikamente sequenziell eindosieren (erst Metformin, nach Verträglichkeit SGLT2-Inhibitor).
Falls Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, kann bei hohem kardiovaskulärem Risiko primär ein SGLT2-Inhibitor eingesetzt werden. Ohne kardiovaskuläres Risiko kommen DPP-4-Inhibitoren, Pioglitazon oder Sulfonylharnstoffe in Betracht. Vor Start eines SGLT2-Inhibitors muss das Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA) evaluiert werden.
Therapieeskalation
Wenn die Monotherapie den HbA1c-Wert nicht ausreichend senkt, erfolgt eine stufenweise Eskalation:
| Stufe | Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Duale Therapie | Metformin + (DPP-4-Inhibitor, Pioglitazon, Sulfonylharnstoff oder SGLT2-Inhibitor) | Auswahl nach individuellen Kriterien und Zulassung |
| Dreifachtherapie | Metformin + 2 orale Antidiabetika ODER Start einer Insulintherapie | Bei Ineffektivität oder Unverträglichkeit |
| GLP-1-Mimetika | Switch eines Medikaments zu GLP-1-Mimetikum | Indiziert bei BMI ≥ 35 kg/m² oder BMI < 35 kg/m² mit spezifischen Komorbiditäten/Berufsrisiken |
Ein GLP-1-Mimetikum darf nur fortgeführt werden, wenn nach 6 Monaten eine HbA1c-Senkung von mindestens 11 mmol/mol (1,0 %) und ein Gewichtsverlust von mindestens 3 % erreicht wird.
Insulintherapie
Der Start einer Insulintherapie erfordert ein strukturiertes Programm mit aktiver Dosistitration. Metformin sollte (falls toleriert) beibehalten werden.
- 1. Wahl: NPH-Insulin (ein- oder zweimal täglich).
- Alternative: Insulin detemir oder Insulin glargin (wenn dadurch Injektionsfrequenz reduziert wird oder rezidivierende Hypoglykämien unter NPH auftreten).
- Biosimilars: Bei Neueinstellung auf ein Insulin mit verfügbarem Biosimilar ist das Präparat mit den geringsten Kosten zu wählen.
Management von Komplikationen
| Komplikation | Diagnostik / Therapieempfehlung |
|---|---|
| Chronische Nierenerkrankung (CKD) | ACE-Hemmer/ARB bei ACR ≥ 3 mg/mmol. Zusätzlich SGLT2-Inhibitor bei ACR > 30 mg/mmol (erwägen bei ACR 3-30 mg/mmol). |
| Parodontitis | Jährlicher Hinweis auf erhöhtes Risiko; regelmäßige zahnärztliche Kontrollen. |
| Gastroparese | Bei unerklärlichen Blutzuckerschwankungen oder Erbrechen daran denken. Alternierender Einsatz von Erythromycin und Metoclopramid erwägen. |
| Erektile Dysfunktion | Jährlich ansprechen. Einsatz von PDE-5-Inhibitoren (kostengünstigstes Präparat) erwägen. |
💡Praxis-Tipp
Prüfen Sie vor der Verordnung eines SGLT2-Inhibitors stets das Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA). Klären Sie Patienten darüber auf, dass sehr kohlenhydratarme oder ketogene Diäten unter dieser Therapie das DKA-Risiko deutlich erhöhen.