Typ-2-Diabetes bei Erwachsenen: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die individuellen HbA1c-Ziele liegen bei 48 mmol/mol (6,5 %) ohne und 53 mmol/mol (7,0 %) mit medikamentösem Hypoglykämie-Risiko.
- •Die Erstlinientherapie besteht bei fast allen Patienten aus der Kombination von retardiertem Metformin und einem SGLT-2-Inhibitor.
- •Bei atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung wird zusätzlich subkutanes Semaglutid (bis 1 mg/Woche) empfohlen.
- •Intermittierendes CGM (isCGM) ist für insulinpflichtige Patienten mit rezidivierenden Hypoglykämien oder eingeschränkter Wahrnehmung indiziert.
- •Sogenannte "Sick day rules" (Pausieren von SGLT-2-Inhibitoren/Metformin bei Dehydratationsrisiko) müssen zwingend etabliert werden.
Hintergrund
Die Behandlung des Typ-2-Diabetes erfordert einen individualisierten Ansatz, der persönliche Präferenzen, Komorbiditäten und das Risiko der Polypharmazie berücksichtigt. Eine strukturierte Schulung des Patienten und seiner Angehörigen sollte direkt bei Diagnosestellung erfolgen und jährlich aufgefrischt werden.
Diagnostik und Monitoring
HbA1c-Messung und Ziele
Der HbA1c-Wert sollte alle 3 bis 6 Monate gemessen werden, bis er stabil ist, danach alle 6 Monate. Die Zielwerte sind individuell zu vereinbaren:
- 48 mmol/mol (6,5 %): Für Patienten unter Lebensstilintervention oder Medikamenten ohne Hypoglykämie-Risiko.
- 53 mmol/mol (7,0 %): Für Patienten, die Medikamente mit Hypoglykämie-Risiko (z. B. Sulfonylharnstoffe, Insulin) einnehmen.
- Lockerung der Ziele: Bei älteren/gebrechlichen Patienten, reduzierter Lebenserwartung oder hohem Sturzrisiko bei Hypoglykämie.
Glukosemonitoring (CGM)
Ein routinemäßiges kapilläres Blutzuckermessen wird für die meisten Patienten ohne Insulintherapie nicht empfohlen. Ein intermittierendes kontinuierliches Glukosemonitoring (isCGM / Flash) sollte jedoch folgenden insulinpflichtigen Patienten angeboten werden:
- Patienten mit rezidivierenden oder schweren Hypoglykämien.
- Patienten mit eingeschränkter Hypoglykämie-Wahrnehmung.
- Patienten, die aufgrund von Einschränkungen (kognitiv/körperlich) nicht kapillär messen können.
- Patienten, die auf die Hilfe von Pflegekräften zur Blutzuckermessung angewiesen sind.
Initiale medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie richtet sich stark nach den vorliegenden Komorbiditäten. Die Medikamente sollten schrittweise eingeführt werden, beginnend mit Metformin, gefolgt vom SGLT-2-Inhibitor (sobald Metformin die maximale tolerierte Dosis erreicht hat).
| Komorbidität / Status | Initiale Therapie | Bemerkung |
|---|---|---|
| Keine relevanten Komorbiditäten | Retardiertes Metformin + SGLT-2-Inhibitor | Bei Metformin-Unverträglichkeit: SGLT-2-Inhibitor Monotherapie |
| Herzinsuffizienz (jede EF) | Retardiertes Metformin + SGLT-2-Inhibitor | Bei Metformin-Unverträglichkeit: SGLT-2-Inhibitor Monotherapie |
| Atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung | Retardiertes Metformin + SGLT-2-Inhibitor + Semaglutid s.c. (bis 1 mg/Woche) | Semaglutid für kardiovaskuläre, renale und glykämische Vorteile |
| Chronische Nierenerkrankung (eGFR >30) | Retardiertes Metformin + SGLT-2-Inhibitor | Dosisanpassungen beachten |
| Chronische Nierenerkrankung (eGFR 20-30) | Dapagliflozin oder Empagliflozin + DPP-4-Inhibitor | Metformin absetzen/kontraindiziert |
| Gebrechlichkeit (Frailty) | Retardiertes Metformin | SGLT-2-Inhibitor nur, wenn kein Risiko für Volumendepletion/Hypotonie besteht |
| Early-Onset Typ-2-Diabetes (<40 Jahre) | Retardiertes Metformin + SGLT-2-Inhibitor | Erwägung der Zugabe eines GLP-1-RA oder Tirzepatid |
Therapieeskalation
Wenn die individuellen glykämischen Ziele nicht erreicht werden, erfolgt eine Eskalation. Bei Patienten ohne Komorbiditäten wird zunächst ein DPP-4-Inhibitor hinzugefügt. Ist dieser kontraindiziert oder ineffektiv, kann ein Sulfonylharnstoff, Pioglitazon oder Insulin erwogen werden.
Achtung: GLP-1-Rezeptor-Agonisten (oder Tirzepatid) und DPP-4-Inhibitoren dürfen nicht kombiniert werden.
Insulintherapie
Wenn eine Insulintherapie notwendig wird:
- Start: Basalinsulin (ein- oder zweimal täglich).
- Begleitmedikation: Metformin beibehalten. Andere rein blutzuckersenkende Medikamente absetzen. Medikamente mit kardiovaskulärem/renalem Nutzen (SGLT-2i, GLP-1-RA) nach Risiko-Nutzen-Abwägung fortführen.
- Präparatewahl: Die Wahl des Basalinsulins sollte gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden. Bei gleicher Eignung ist das kostengünstigste Biosimilar zu wählen.
Sick Day Rules (Verhalten bei akuter Krankheit)
Jeder Patient benötigt einen individuellen Plan für Krankheitstage. Es muss klar definiert sein, welche Medikamente bei einem Risiko für Dehydratation, Erbrechen oder Durchfall pausiert werden müssen. Dies betrifft insbesondere SGLT-2-Inhibitoren (Gefahr der diabetischen Ketoazidose) und Metformin.
Komplikationen
- Parodontitis: Patienten haben ein erhöhtes Risiko. Eine zahnärztliche Behandlung verbessert nachweislich die Blutzuckerkontrolle.
- Gastroparese: Bei unerklärlichen Blutzuckerschwankungen oder Erbrechen daran denken. Domperidon, Erythromycin oder Metoclopramid können erwogen werden (Sicherheitsprofile beachten).
- Autonome Neuropathie: Bei Verlust der Hypoglykämie-Wahrnehmung, nächtlichen Durchfällen oder Blasenentleerungsstörungen abklären.
💡Praxis-Tipp
Etablieren Sie bei jedem Patienten klare 'Sick day rules': Klären Sie aktiv darüber auf, SGLT-2-Inhibitoren und Metformin bei akuten Erkrankungen mit Dehydratationsrisiko (z. B. Gastroenteritis) vorübergehend zu pausieren, um Ketoazidosen zu vermeiden.