Tuberkulose: Leitlinie zu Diagnostik und Therapie (NICE)

Auf einen Blick

• Alle Personen unter 65 Jahren mit latenter Tuberkulose sollten behandelt werden.
• Die Standardtherapie der aktiven TB dauert 6 Monate (2 Monate Vierfach-, 4 Monate Zweifachtherapie).
• Bei ZNS-Beteiligung wird die Therapie auf 12 Monate verlaengert und initial mit Kortikosteroiden ergaenzt.
• Zur Diagnostik der aktiven Lungentuberkulose sind 3 Sputumproben (inkl. 1 Morgensputum) erforderlich.
• Bei klinischem Verdacht auf aktive TB sollte die Therapie vor Eintreffen der Kulturergebnisse gestartet werden.

Hintergrund

Die Tuberkulose (TB) erfordert eine fruehzeitige Diagnostik, konsequente Infektionskontrolle und eine leitliniengerechte Therapie. Die NICE-Leitlinie empfiehlt, alle Personen unter 65 Jahren mit latenter TB zu behandeln und beschreibt detaillierte Ansaetze zur Fallfindung und Behandlung der aktiven Erkrankung.

Diagnostik der latenten Tuberkulose

Die Diagnostik der latenten TB erfolgt stufenweise oder kombiniert, abhaengig vom Immunstatus und der Risikogruppe:

Zielgruppe	Primäre Diagnostik	Weiteres Vorgehen
Erwachsene Kontaktpersonen (18-65 Jahre)	Mantoux-Test	Bei positivem Ausfall (≥5 mm): Ausschluss aktiver TB, dann ggf. IGRA zur Bestaetigung vor Therapie.
Schwer Immunsupprimierte (z.B. HIV mit CD4 <200)	IGRA + Mantoux-Test (simultan)	Bei positivem Ausfall eines Tests: Ausschluss aktiver TB, dann Therapie der latenten TB.
Schwer erreichbare Gruppen (z.B. Obdachlose)	IGRA (einmalig)	Bei positivem Ausfall: Ausschluss aktiver TB, dann Therapie.

Therapie der latenten Tuberkulose

Personen unter 65 Jahren mit Nachweis einer latenten TB und Kontakt zu infektioeser TB sollten behandelt werden. Vor Therapiebeginn muessen HIV sowie Hepatitis B und C ausgeschlossen bzw. getestet werden.

Behandlungsdauer	Medikamente	Indikation / Bemerkung
3 Monate	Isoniazid (mit Pyridoxin) + Rifampicin	Bevorzugt bei Personen <35 Jahren, wenn Hepatotoxizitaet ein Risiko darstellt.
6 Monate	Isoniazid (mit Pyridoxin)	Bevorzugt, wenn Interaktionen mit Rifampicin (z.B. bei HIV oder Transplantationen) problematisch sind.

Diagnostik der aktiven Tuberkulose

Bei Verdacht auf eine aktive TB sollte die Therapie bei passender Klinik nicht bis zum Eintreffen der Kulturergebnisse verzoegert werden.

• Bildgebung: Bei Verdacht auf pulmonale TB immer ein Rontgen-Thorax durchfuehren.
• Sputum: 3 tiefe Sputumproben (bevorzugt spontan, inkl. 1 Morgensputum) fuer Mikroskopie und Kultur gewinnen.
• Schnelltests (NAAT): Nukleinsaeure-Amplifikationstests auf den M. tuberculosis-Komplex anfordern bei HIV-Koinfektion, wenn das Ergebnis das Management aendert oder bei grossen Umgebungsuntersuchungen.

Spezifische Diagnostik bei extrapulmonaler TB

Lokalisation	Empfohlene Proben	Zusatztests
Pleural	Pleurafluessigkeit, Pleurabiopsie	Adenosin-Desaminase-Assay (ADA)
ZNS / Meningeal	Liquor, Biopsie	Zytologie, NAAT, ADA
Lymphknoten	Biopsie, Aspirat	NAAT, Histologie

Therapie der aktiven Tuberkulose

Die medikamentoese Therapie erfolgt mit Fixkombinationen und einer taeglichen Einnahme.

Indikation	Initialphase (2 Monate)	Erhaltungsphase	Gesamtdauer
Standard (ohne ZNS-Beteiligung)	Isoniazid*, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol	Isoniazid*, Rifampicin (4 Monate)	6 Monate
ZNS-Tuberkulose	Isoniazid*, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol	Isoniazid*, Rifampicin (10 Monate)	12 Monate

Isoniazid immer in Kombination mit Pyridoxin (Vitamin B6).

Zusaetzliche Kortikosteroide:

• Bei ZNS-Tuberkulose initial Dexamethason oder Prednisolon hochdosiert, dann ueber 4-8 Wochen ausschleichen.
• Bei Perikard-Tuberkulose initial Prednisolon (60 mg/Tag bei Erwachsenen), nach 2-3 Wochen ausschleichen.

Infektionskontrolle und Isolation

• Patienten mit Verdacht auf infektioese pulmonale oder laryngeale TB in einem Einzelzimmer isolieren.
• Bei Verdacht auf MDR-TB (Multidrug-resistente TB) ist zwingend ein Unterdruckzimmer erforderlich.
• Aufhebung der Isolation: Fruehestens nach 2 Wochen Standardtherapie, wenn eine klinische Besserung eintritt, der Husten abgeklungen ist und keine MDR-TB vorliegt.

Praxis-Tipp

Warten Sie bei klinischem Verdacht auf eine aktive Tuberkulose nicht auf die Kulturergebnisse, um die Therapie zu starten. Isolieren Sie Patienten mit Verdacht auf pulmonale TB umgehend im Einzelzimmer.

Häufig gestellte Fragen

Wie wird die latente Tuberkulose behandelt?

Mit 3 Monaten Isoniazid (plus Pyridoxin) und Rifampicin oder alternativ 6 Monaten Isoniazid (plus Pyridoxin).

Wann ist ein IGRA-Test indiziert?

Zur Bestaetigung eines positiven Mantoux-Tests, bei schwer immunsupprimierten Patienten (simultan zum Mantoux) oder bei schwer erreichbaren Risikogruppen.

Wie lange dauert die Standardtherapie der aktiven Tuberkulose?

Insgesamt 6 Monate: 2 Monate Vierfachtherapie (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol), gefolgt von 4 Monaten Zweifachtherapie (Isoniazid, Rifampicin).

Was aendert sich bei einer ZNS-Tuberkulose?

Die Erhaltungstherapie wird auf 10 Monate verlaengert (insgesamt 12 Monate). Zusaetzlich werden initial Kortikosteroide (Dexamethason oder Prednisolon) gegeben.

Wann darf die Isolation bei Lungentuberkulose aufgehoben werden?

Fruehestens nach 2 Wochen adaequater Therapie, sofern eine klinische Besserung vorliegt, der Husten abgeklungen ist und keine MDR-TB vorliegt.