Tuberkulose (TB): Leitlinie zur Diagnostik & Therapie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Die Standardtherapie der aktiven Tuberkulose ohne ZNS-Beteiligung dauert 6 Monate (2 Monate Vierfach-, 4 Monate Zweifachtherapie).
- •Zur Diagnostik der pulmonalen TB sollen 3 Atemwegsproben (inklusive einer Morgenprobe) für Mikroskopie und Kultur gewonnen werden.
- •Die latente Tuberkulose wird primär mit dem Mantoux-Test und ggf. nachfolgendem IGRA diagnostiziert.
- •Bei ZNS- oder Perikard-Tuberkulose ist eine adjuvante Glukokortikoid-Therapie (Dexamethason oder Prednisolon) indiziert.
- •Patienten mit Verdacht auf infektiöse pulmonale TB sind zu isolieren; eine Aufhebung ist meist nach 2 Wochen effektiver Therapie möglich.
Hintergrund
Die Tuberkulose (TB) erfordert eine frühzeitige Diagnostik, konsequente Therapie und gezielte Maßnahmen zum Infektionsschutz. Die Aufklärung von Risikogruppen und die gezielte BCG-Impfung (z. B. bei Neugeborenen mit hohem Risiko, Einwanderern aus Hochinzidenzländern oder ungeschütztem Gesundheitspersonal) sind zentrale Säulen der Prävention. Ein multidisziplinäres TB-Team sollte in die Aufklärung und Versorgung involviert sein.
Diagnostik der aktiven Tuberkulose
Bei Verdacht auf eine aktive Tuberkulose sollte unverzüglich eine mikrobiologische Diagnostik erfolgen. Bei klinisch dringendem Verdacht ist die Therapie jedoch bereits vor Eintreffen der Kulturergebnisse zu beginnen.
| Manifestation | Bildgebung | Primäres Probenmaterial | Standard-Tests |
|---|---|---|---|
| Pulmonal | Röntgen-Thorax, ggf. CT | 3 Atemwegsproben (bevorzugt tiefes Sputum, inkl. 1 Morgenprobe) | Mikroskopie, Kultur, ggf. NAAT |
| ZNS / Meningeal | CT oder MRT | Liquor, Biopsie | Mikroskopie, Kultur, Zytologie, ADA, NAAT |
| Pleural | Röntgen-Thorax | Pleuraflüssigkeit, Pleurabiopsie | Mikroskopie, Kultur, Zytologie, ADA |
| Lymphknoten | Ultraschall, CT, MRT | Aspirat oder Biopsie | Mikroskopie, Kultur, Zytologie/Histologie, NAAT |
Hinweis: Schnelle Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) auf den M. tuberculosis-Komplex sollen bei klinischem Verdacht angefordert werden, wenn der Patient HIV-positiv ist, schnelle Informationen das Management ändern würden oder eine umfangreiche Kontaktverfolgung erforderlich ist.
Therapie der aktiven Tuberkulose
Die Behandlung sollte durch einen TB-Spezialisten erfolgen. Es sind Fixdosis-Kombinationspräparate und eine tägliche Einnahme zu bevorzugen.
| Indikation | Initialphase (2 Monate) | Erhaltungsphase | Gesamtdauer |
|---|---|---|---|
| Standard (ohne ZNS-Beteiligung) | Isoniazid*, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol | Isoniazid*, Rifampicin | 6 Monate |
| ZNS-Beteiligung | Isoniazid*, Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol | Isoniazid*, Rifampicin | 12 Monate |
Isoniazid ist stets mit Pyridoxin (Vitamin B6) zu kombinieren.
Adjuvante Glukokortikoide:
- ZNS-Tuberkulose: Zu Therapiebeginn Dexamethason oder Prednisolon hochdosiert ansetzen und über 4 bis 8 Wochen schrittweise ausschleichen.
- Perikardiale Tuberkulose: Zu Therapiebeginn Prednisolon (Startdosis 60 mg/Tag bei Erwachsenen) ansetzen und nach 2 bis 3 Wochen ausschleichen.
Latente Tuberkulose (LTBI)
Die Diagnostik der latenten Tuberkulose erfolgt bei Erwachsenen primär über den Mantoux-Test (Tuberkulin-Hauttest). Bei einem positiven Ergebnis (Induration ≥ 5 mm, unabhängig vom BCG-Status) muss eine aktive TB ausgeschlossen werden. Ein Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA) wird ergänzend eingesetzt, z. B. bei unklarem Mantoux-Test, bei Immunsuppression oder im Rahmen von Ausbruchsuntersuchungen.
Therapieoptionen der LTBI:
- 3 Monate Isoniazid (mit Pyridoxin) + Rifampicin: Bevorzugt bei Personen < 35 Jahren, wenn Hepatotoxizität nach Evaluation ein Risiko darstellt.
- 6 Monate Isoniazid (mit Pyridoxin): Bevorzugt, wenn Interaktionen mit Rifampicin (z. B. bei HIV-Therapie oder Transplantatempfängern) problematisch sind.
Medikamentenresistente Tuberkulose (MDR-TB)
Bei Risikofaktoren für eine MDR-TB (z. B. Vorbehandlung, Kontakt zu MDR-TB, Herkunft aus Hochprävalenzland) muss ein schneller NAAT auf Rifampicin-Resistenz erfolgen.
- Bei Nachweis: Therapie mit mindestens 6 wirksamen Medikamenten durch ein spezialisiertes multidisziplinäres Team.
- Strikte Isolationsmaßnahmen beibehalten, bis eine Nicht-Infektiosität (3 negative Abstriche im wöchentlichen Abstand und idealerweise negative Kultur) gesichert ist.
Infektionsschutz und Isolation
- Patienten mit Verdacht auf infektiöse pulmonale oder laryngeale TB sind im Krankenhaus in einem Einzelzimmer zu isolieren.
- Bei Verdacht auf MDR-TB oder wenn sich immunsupprimierte Patienten auf der Station befinden, ist ein Unterdruckzimmer zwingend erforderlich.
- Aufhebung der Isolation: Eine Deeskalation ist meist nach 2 Wochen Standardtherapie möglich, sofern eine klinische Besserung vorliegt, der Husten rückläufig ist und keine Rifampicin-Resistenz besteht.
Fallmanagement und Adhärenz
Jeder TB-Patient muss innerhalb von 5 Tagen nach Diagnose einen benannten TB-Case-Manager erhalten. Für Risikogruppen (z. B. Wohnungslose, Gefangene, Suchtkranke, fehlende Adhärenz in der Vergangenheit) ist eine Directly Observed Therapy (DOT) (direkt überwachte Therapie) indiziert, um den Therapieerfolg zu sichern.
💡Praxis-Tipp
Gewinnen Sie bei Verdacht auf pulmonale Tuberkulose stets 3 tiefe Sputumproben (darunter idealerweise eine Morgenprobe) vor Therapiebeginn. Warten Sie bei starkem klinischem Verdacht jedoch nicht auf die Kulturergebnisse, um die Standardtherapie einzuleiten.