Synkope und TLoC: Leitlinie zur Abklärung (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Jeder Patient mit einer transienten Bewusstlosigkeit (TLoC) benötigt ein 12-Kanal-EKG.
- •Red Flags wie Synkopen unter Belastung oder EKG-Anomalien erfordern eine kardiologische Vorstellung innerhalb von 24 Stunden.
- •Bei Verdacht auf Epilepsie (z.B. durch Zungenbiss oder postiktale Verwirrtheit) muss eine neurologische Vorstellung binnen 2 Wochen erfolgen.
- •Die Auswahl des Langzeit-EKGs (Holter vs. Event-Rekorder) richtet sich nach der Häufigkeit der Synkopen.
Hintergrund
Die transiente Bewusstlosigkeit (TLoC, umgangssprachlich Synkope oder "Blackout") ist ein häufiges Symptom. Die NICE-Leitlinie bietet einen strukturierten Algorithmus zur initialen Beurteilung, Diagnostik und Überweisung von Erwachsenen (ab 16 Jahren), um kardiale, reflexvermittelte und neurologische Ursachen sicher zu differenzieren und gefährliche Verläufe abzuwenden.
Initiale Beurteilung
Die Anamnese (inklusive Fremdanamnese durch Zeugen) ist essenziell. Es müssen Umstände, Prodromi, das Aussehen während des Ereignisses und die Erholungsphase detailliert dokumentiert werden.
Jeder Patient mit TLoC benötigt ein 12-Kanal-EKG (bevorzugt mit automatisierter Auswertung).
Red Flags (Dringliche Überweisung)
Patienten mit bestimmten Warnzeichen müssen innerhalb von 24 Stunden kardiologisch vorgestellt und beurteilt werden:
| Red Flag | Kriterium / Beschreibung |
|---|---|
| EKG-Anomalien | Überleitungsstörungen, langes/kurzes QT-Intervall, ST-/T-Wellen-Veränderungen |
| Herzinsuffizienz | Bekannte Anamnese oder klinische Zeichen |
| Belastung | Synkope während körperlicher Anstrengung |
| Familienanamnese | Plötzlicher Herztod bei Verwandten <40 Jahre oder erbliche Herzerkrankungen |
| Begleitsymptome | Neue oder unerklärliche Atemnot, Herzgeräusch |
Bemerkung: Bei Patienten >65 Jahre ohne Prodromi sollte eine Überweisung binnen 24 Stunden ebenfalls erwogen werden.
Differenzialdiagnosen der Synkope
| Diagnose | Typische Merkmale |
|---|---|
| Unkomplizierte Synkope (vasovagal) | Die 3 "P"s: Posture (langes Stehen), Provoking factors (Schmerz, med. Prozedur), Prodromal symptoms (Schwitzen, Hitzegefühl) |
| Situative Synkope | Eindeutig provoziert durch Miktion, Husten oder Schlucken |
| Orthostatische Hypotension | Typische Anamnese, Bestätigung durch Blutdruckmessung (Liegend/Stehend) |
| Epilepsie | Zungenbiss (seitlich), Kopfwendung, ungewöhnliche Körperhaltung, prolongierte Zuckungen, postiktale Verwirrtheit, Déjà-vu/Jamais-vu |
Spezifische Diagnostik nach Synkopen-Typ
- Verdacht auf Epilepsie: Vorstellung beim Spezialisten innerhalb von 2 Wochen. Ein EEG ist nicht routinemäßig zur Abklärung einer unklaren TLoC indiziert.
- Belastungsinduzierte Synkope: Tritt sie während der Belastung auf, ist ein dringendes Belastungs-EKG (<7 Tage) indiziert. Tritt sie erst nach der Belastung auf, ist sie eher vasovagal bedingt.
- Verdacht auf kardiale Arrhythmie: Ein Kipptischversuch ist hierbei nicht als Erstlinien-Diagnostik indiziert. Die Wahl des Langzeit-EKGs richtet sich nach der Frequenz der Ereignisse:
| Frequenz der Synkopen | Empfohlene EKG-Diagnostik | Bemerkung |
|---|---|---|
| Mehrmals pro Woche | Holter-EKG (bis zu 48h) | Bei Erfolglosigkeit Wechsel auf externen Event-Rekorder |
| Alle 1-2 Wochen | Externer Event-Rekorder | Bei Erfolglosigkeit Wechsel auf implantierbaren Rekorder |
| Seltener als alle 2 Wochen | Implantierbarer Event-Rekorder | Holter-EKG hier nur bei Überleitungsstörungen im Ruhe-EKG |
- Ungeklärte Synkope (>60 Jahre) oder Verdacht auf Karotissinus-Syndrom: Karotissinus-Massage als Erstlinien-Untersuchung (unter EKG- und RR-Monitoring sowie Reanimationsbereitschaft).
Fahrverbot und Aufklärung
Patienten dürfen bis zur fachärztlichen Abklärung kein Kraftfahrzeug führen. Die Patienten sind über mögliche Auslöser, Vermeidungsstrategien und die Prognose aufzuklären. Bei unklaren Diagnosen sollten Patienten oder Angehörige angewiesen werden, zukünftige Ereignisse per Video zu dokumentieren.
💡Praxis-Tipp
Nutzen Sie die 3 'P's (Posture, Provoking factors, Prodromal symptoms) zur schnellen klinischen Diagnose der unkomplizierten vasovagalen Synkope. Führen Sie bei jeder unklaren Synkope zwingend ein 12-Kanal-EKG durch.