Ernährungsunterstützung bei Erwachsenen: Leitlinie (NICE)
📋Auf einen Blick
- •Ein Screening auf Mangelernährung sollte bei allen stationären Patienten bei Aufnahme und danach wöchentlich erfolgen.
- •Mangelernährung ist definiert durch einen BMI < 18,5 kg/m² oder einen ungewollten Gewichtsverlust von > 10 % in 3-6 Monaten.
- •Bei hohem Risiko für ein Refeeding-Syndrom darf die Ernährungstherapie mit maximal 10 kcal/kg/Tag gestartet werden.
- •Die enterale Ernährung ist bei unzureichender oraler Aufnahme und funktionierendem Gastrointestinaltrakt indiziert.
- •Die Lagekontrolle von Magensonden muss vor jeder Nutzung zwingend mittels pH-Wert-Messung (pH ≤ 5,5) erfolgen.
Hintergrund
Mangelernährung ist sowohl Ursache als auch Folge von Krankheiten. Sie erhöht die Vulnerabilität von Patienten erheblich. Die NICE-Leitlinie definiert evidenzbasierte Methoden zur Verbesserung der Nahrungsaufnahme (orale, enterale und parenterale Ernährungsunterstützung) für Erwachsene im Krankenhaus und in der ambulanten Pflege.
Screening und Indikation
Ein Screening auf Mangelernährung (z. B. mit dem MUST-Tool) sollte bei allen stationären Patienten bei Aufnahme und danach wöchentlich erfolgen. Im ambulanten Bereich ist ein Screening bei klinischem Verdacht indiziert.
| Kriterium | Definition der manifesten Mangelernährung |
|---|---|
| BMI | < 18,5 kg/m² |
| Gewichtsverlust | > 10 % (ungewollt) in den letzten 3-6 Monaten |
| Kombination | BMI < 20 kg/m² UND > 5 % Gewichtsverlust in 3-6 Monaten |
Eine Ernährungsunterstützung sollte auch bei Patienten mit Risiko für Mangelernährung erwogen werden:
- Wenig oder keine Nahrungsaufnahme für > 5 Tage (oder prognostiziert für die nächsten 5 Tage)
- Schlechte Absorptionskapazität, hohe Nährstoffverluste oder erhöhter Bedarf (z. B. Katabolismus)
Nährstoffbedarf und Refeeding-Syndrom
Für Patienten, die nicht schwer krank sind und kein Refeeding-Risiko aufweisen, gelten folgende Zielwerte für die Gesamtaufnahme:
- Energie: 25-35 kcal/kg/Tag
- Protein: 0,8-1,5 g/kg/Tag
- Flüssigkeit: 30-35 ml/kg/Tag
Risiko für Refeeding-Syndrom
Patienten mit hohem Risiko erfordern eine äußerst vorsichtige Aufdosierung der Ernährung.
| Risiko-Kategorie | Kriterien (1 Kriterium ausreichend) | Kriterien (≥ 2 Kriterien erforderlich) |
|---|---|---|
| BMI | < 16 kg/m² | < 18,5 kg/m² |
| Gewichtsverlust | > 15 % in 3-6 Monaten | > 10 % in 3-6 Monaten |
| Nahrungsaufnahme | Fast null für > 10 Tage | Fast null für > 5 Tage |
| Zusatzfaktoren | Niedriges K, PO4 oder Mg vor Start | Alkohol-/Drogenabusus, Insulin, Chemo, Diuretika |
Therapie bei Refeeding-Risiko:
- Start mit maximal 10 kcal/kg/Tag (in extremen Fällen nur 5 kcal/kg/Tag).
- Langsame Steigerung auf den vollen Bedarf über 4-7 Tage.
- Substitution: Orales Thiamin (200-300 mg/Tag), Vitamin-B-Komplex und Multivitamine für die ersten 10 Tage.
- Substitution von Kalium, Phosphat und Magnesium (keine prä-feeding Korrektur nötig, außer bei extremen Werten).
Orale Ernährungsunterstützung
Indiziert bei Patienten, die sicher schlucken können und mangelernährt sind.
- Dysphagie: Bei Anzeichen (z. B. feuchte Stimme, Husten beim Schlucken, rezidivierende Atemwegsinfekte) muss eine Überweisung an Spezialisten erfolgen.
- Chirurgische Patienten: Postoperativ (Kaiserschnitt, gynäkologische oder abdominale Eingriffe) sollte innerhalb von 24 Stunden eine orale Aufnahme erwogen werden, sofern keine spezifischen Bedenken bezüglich der Darmfunktion bestehen.
Enterale Ernährung
Indiziert bei unzureichender oraler Aufnahme, aber funktionierendem, zugänglichem Gastrointestinaltrakt.
- Zugang: Standardmäßig Magensonde. Bei oberer GI-Dysfunktion postpylorische Sonde (Duodenum/Jejunum).
- PEG-Sonden: Können 4 Stunden nach komplikationsloser Anlage genutzt werden.
- Lagekontrolle: Vor jeder Nutzung einer Magensonde muss die Lage durch Aspiration und pH-Messung (pH ≤ 5,5) bestätigt werden.
- Motilitätsförderer: Bei verzögerter Magenentleerung (z. B. auf Intensivstation) erwägen, bevor auf postpylorische oder parenterale Ernährung umgestellt wird.
Parenterale Ernährung
Indiziert bei unzureichender enteraler Aufnahme oder nicht funktionierendem, unzugänglichem oder perforiertem Gastrointestinaltrakt.
- Start: Mit maximal 50 % des geschätzten Bedarfs für die ersten 24-48 Stunden.
- Zugang: Peripher venös für Kurzzeit (< 14 Tage), zentralvenös (getunnelt) für Langzeit (> 30 Tage).
- Beendigung: Schrittweises Ausschleichen, sobald enterale/orale Ernährung ausreichend toleriert wird.
Laborchemisches Monitoring
Ein engmaschiges Monitoring ist besonders bei parenteraler Ernährung oder Refeeding-Risiko essenziell.
| Parameter | Frequenz (Initial) | Rationale |
|---|---|---|
| Na, K, Harnstoff, Kreatinin | Täglich bis stabil | Nierenfunktion, Flüssigkeitsstatus |
| Glukose | 1-2x täglich bis stabil | Glukoseintoleranz ist häufig |
| Mg, Phosphat | Täglich bei Refeeding-Risiko | Depletion ist häufig und wird oft übersehen |
| Leberwerte (inkl. INR) | 2x wöchentlich bis stabil | Auffälligkeiten bei parenteraler Ernährung häufig |
💡Praxis-Tipp
Starten Sie bei Patienten mit einer Nahrungskarenz von mehr als 5 Tagen die Ernährungstherapie in den ersten 48 Stunden mit maximal 50 % des errechneten Bedarfs, um ein lebensbedrohliches Refeeding-Syndrom zu vermeiden.