Non-Hodgkin-Lymphom: Leitlinie zur Therapie (NICE)

📋Auf einen Blick

•Die Exzisionsbiopsie ist der Goldstandard zur Erstdiagnose; Stanzbiopsien sollten nur bei hohem Operationsrisiko erfolgen.
•FDG-PET-CT wird zur Staging-Bestätigung bei bestimmten Frühstadien und zur Abschlussbeurteilung bei DLBCL und Burkitt-Lymphom empfohlen.
•Die Therapie richtet sich streng nach dem histologischen Subtyp (z.B. Follikuläres Lymphom, MALT, DLBCL).
•Bei asymptomatischen, fortgeschrittenen indolenten Lymphomen ist oft eine Watch-and-Wait-Strategie oder Rituximab-Monotherapie indiziert.
•Eine ZNS-Prophylaxe bei DLBCL ist bei Befall spezifischer Organe (Hoden, Mamma, Nebenniere, Niere) oder Vorliegen mehrerer Risikofaktoren erforderlich.

Hintergrund

Das Non-Hodgkin-Lymphom (NHL) umfasst verschiedene Subtypen mit stark unterschiedlichen klinischen Verläufen. Die exakte histologische Diagnose und das korrekte Staging sind entscheidend für die Wahl der zielgerichteten Therapie. Diese Leitlinie fasst die Empfehlungen zur Diagnostik und zum Management der häufigsten Subtypen bei Erwachsenen zusammen.

Diagnostik

Die initiale Diagnosestellung erfordert eine ausreichende Gewebeprobe:

Exzisionsbiopsie: Gilt als diagnostischer Standard bei Erstvorstellung.
Stanzbiopsie: Nur erwägen, wenn das Operationsrisiko den Nutzen übersteigt. Es müssen maximal viele Zylinder mit dem größtmöglichen Kaliber entnommen werden.
Genetische Testung: Bei allen neuen hochgradigen B-Zell-Lymphomen sollte eine FISH-Analyse auf MYC-Rearrangements erfolgen. Bei Positivität zusätzlich auf BCL2- und BCL6-Rearrangements testen.
Immunhistochemie: Sollte beim diffus großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL) nicht zur Beurteilung des prognostischen Werts der Ursprungszelle ("Cell of Origin") verwendet werden.

Staging und Bildgebung (FDG-PET-CT)

Der Einsatz des FDG-PET-CT wird je nach Lymphom-Subtyp und Behandlungsphase spezifisch empfohlen:

Indikation	Lymphom-Subtyp und Stadium
Staging-Bestätigung	- DLBCL (Stadium I)

Follikuläres Lymphom (Stadium I/II, wenn in ein Bestrahlungsfeld passend)
Burkitt-Lymphom (Stadium I/II mit Niedrigrisiko-Merkmalen) | | Therapieabschluss | - DLBCL
Burkitt-Lymphom | | Nicht routinemäßig empfohlen | - Interims-Assessment beim DLBCL während der Therapie
Therapieabschluss bei anderen Subtypen (außer es ändert das Management) |

Therapie des Follikulären Lymphoms

Die Therapie richtet sich nach Stadium und Symptomatik:

Stadium / Situation	Empfohlene Therapie
Stadium IIA (lokalisiert)	Lokale Strahlentherapie. Alternativ "Watch and Wait" bei Asymptomatik.
Stadium III/IV (asymptomatisch)	Rituximab-Induktionstherapie.
Stadium III/IV (symptomatisch)	Rituximab kombiniert mit Chemotherapie (z.B. CVP, CHOP, MCP, CHVPi oder Chlorambucil). Anschließend Rituximab-Erhaltungstherapie.
Rezidiv	Rituximab + Chemotherapie, gefolgt von Rituximab-Erhaltung.

Stammzelltransplantation (SCT): Eine autologe SCT wird als Konsolidierung in der zweiten oder späteren Remission empfohlen, sofern der Patient fit genug ist.

Therapie des MALT-Lymphoms

Gastrisches MALT-Lymphom

H. pylori-positiv: Erste Linie ist die H. pylori-Eradikationstherapie ohne Begleittherapie.
H. pylori-negativ: Eradikationstherapie kann erwogen werden.
Residuelle/Progrediente Erkrankung: Chemotherapie (z.B. Chlorambucil oder CVP) in Kombination mit Rituximab oder gastrische Radiotherapie.

Non-gastrisches MALT-Lymphom

Lokalisiert: Radiotherapie erwägen. "Watch and Wait" bei asymptomatischen Patienten ohne drohende Organdysfunktion.
Disseminiert oder Radiotherapie ungeeignet: Chemotherapie + Rituximab.

Therapie des Mantelzelllymphoms

Fortgeschritten & symptomatisch: Chemotherapie + Rituximab. Bei fitten Patienten Cytarabin-haltige Immunchemotherapie erwägen.
Lokalisiert (Stadium I/II): Radiotherapie erwägen.
Erhaltungstherapie: Rituximab alle 2 Monate bis zur Progression (nach R-CHOP) oder für 3 Jahre (nach Hochdosistherapie).

Therapie des Diffus Großzelligen B-Zell-Lymphoms (DLBCL)

ZNS-Prophylaxe

Patienten mit DLBCL haben ein erhöhtes Risiko für ein ZNS-Rezidiv. Eine ZNS-gerichtete Prophylaxe muss angeboten werden bei:

Befall von Hoden, Mamma, Nebenniere oder Niere.
Vorliegen von 4 oder 5 der folgenden Risikofaktoren:

Risikofaktoren für ZNS-Rezidiv beim DLBCL
Erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH)
Alter > 60 Jahre
Schlechter Allgemeinzustand (ECOG ≥ 2)
> 1 extranodaler Befall
Stadium III oder IV

(Bei 2-3 Faktoren sollte die Prophylaxe erwogen werden).

Konsolidierung und Rezidiv

Radiotherapie: 30 Gy auf Gebiete mit initialer "Bulk"-Erkrankung nach erfolgreicher Immunchemotherapie erwägen.
Salvage-Therapie: Multi-Agenten-Immunchemotherapie (z.B. R-GDP) bei fitten Patienten, gefolgt von autologer SCT.

Therapie weiterer Subtypen

Burkitt-Lymphom: Intensive Immunchemotherapie (z.B. R-BFM, R-CODOX-M) bei fitten Patienten. Bei geringerer Fitness dosisreduzierte Regime (z.B. DA-EPOCH-R, R-CHOP).
Peripheres T-Zell-Lymphom: CHOP-Chemotherapie als Erstlinie, gefolgt von autologer SCT-Konsolidierung bei fitten Patienten.

Nachsorge (Fokus DLBCL)

Für Patienten in kompletter Remission nach kurativer Erstlinientherapie des DLBCL gilt:

Regelmäßige klinische Beurteilung.
Keine routinemäßige LDH-Überwachung.
Keine routinemäßige Bildgebung (Röntgen-Thorax, CT, PET-CT) bei asymptomatischen Patienten.
Nach 3 Jahren in kompletter Remission kann die Beendigung der routinemäßigen klinischen Nachsorge erwogen werden.

💡Praxis-Tipp

Führen Sie beim DLBCL keine routinemäßigen CT- oder PET-CT-Scans zur Nachsorge bei asymptomatischen Patienten durch. Denken Sie zudem bei jedem DLBCL an die ZNS-Prophylaxe, insbesondere wenn Hoden, Mamma, Nebenniere oder Niere befallen sind.

Häufig gestellte Fragen

Eine Exzisionsbiopsie wird als erster diagnostischer Schritt empfohlen. Stanzbiopsien sollten nur durchgeführt werden, wenn das Operationsrisiko den Nutzen übersteigt.

Zur Staging-Bestätigung im Stadium I und zur Beurteilung des Therapieabschlusses. Ein routinemäßiges Interims-PET-CT während der Behandlung wird nicht empfohlen.

Bei H. pylori-Nachweis erfolgt primär eine H. pylori-Eradikationstherapie ohne weitere Begleittherapie.

Patienten mit Befall von Hoden, Mamma, Nebenniere oder Niere sowie Patienten mit 4-5 spezifischen Risikofaktoren (z.B. Alter >60, hohe LDH, Stadium III/IV).

Es erfolgen regelmäßige klinische Untersuchungen. Routinemäßige Bildgebung oder LDH-Kontrollen bei asymptomatischen Patienten werden explizit nicht empfohlen.

Originaldokument ansehen