Multiples Myelom: Diagnostik & Therapie (NICE-Leitlinie)
📋Auf einen Blick
- •Ganzkörper-MRT ist die bildgebende Untersuchung der ersten Wahl bei Verdacht auf ein Multiples Myelom.
- •Die Eignung für eine autologe Stammzelltransplantation wird nach Gebrechlichkeit und Allgemeinzustand beurteilt, nicht allein nach Alter.
- •Bei Myelom-induzierter akuter Nierenschädigung wird ein sofortiger Beginn mit Bortezomib und Dexamethason empfohlen; ein Plasmaaustausch ist obsolet.
- •Zur Prävention von Knochenerkrankungen sollen Bisphosphonate (z. B. Zoledronsäure) eingesetzt werden.
Hintergrund
Das Multiple Myelom ist eine maligne Erkrankung der Plasmazellen, die verschiedene Organsysteme wie Knochen, Nieren, Blut und das Immunsystem betrifft. Die NICE-Leitlinie liefert evidenzbasierte Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und zum Komplikationsmanagement für Patienten ab 16 Jahren.
Diagnostik und Prognostik
Die Diagnosefindung und Risikostratifizierung stützt sich auf Labor- und Knochenmarksuntersuchungen. Ein einzelner Test reicht nicht aus, um ein Myelom auszuschließen.
| Untersuchung | Methode und Ziel |
|---|---|
| Labor | Serumelektrophorese und freie Leichtketten im Serum. Bei Auffälligkeiten: Immunfixation. |
| Knochenmark | Aspirat und Stanzbiopsie. Morphologie (Plasmazellanteil) und Durchflusszytometrie (Phänotyp). |
| Prognostik (FISH) | An CD138-selektierten Zellen. High-Risk: t(4;14), t(14;16), 1q gain, del(1p), del(17p). |
Bildgebung
Zur Beurteilung von Knochenläsionen und extramedullären Plasmozytomen gibt es eine klare Präferenzordnung:
| Stufe | Modalität | Indikation |
|---|---|---|
| 1. Wahl | Ganzkörper-MRT | Standard bei Verdacht auf Myelom |
| 2. Wahl | Low-Dose Ganzkörper-CT | Wenn MRT ungeeignet oder vom Patienten abgelehnt |
| 3. Wahl | Konventioneller Skelettstatus | Nur wenn MRT und CT ungeeignet sind |
Wichtig: Isotopen-Knochenszintigraphien sollen zur Identifikation von Myelom-bedingten Knochenerkrankungen nicht verwendet werden.
Therapie der Erstdiagnose
- Induktionstherapie: Bortezomib-basierte Kombinationen (z. B. mit Dexamethason +/- Thalidomid) oder Thalidomid-basierte Schemata (mit Alkylanzien und Kortikosteroiden), abhängig von der Eignung für eine Hochdosis-Chemotherapie.
- Stammzelltransplantation (ASCT): Die Eignung für eine erste autologe Stammzelltransplantation soll anhand von Gebrechlichkeit (Frailty) und Allgemeinzustand beurteilt werden. Alter oder Nierenfunktion allein sind keine Ausschlusskriterien.
Akute Nierenschädigung
- Sofortiger Beginn einer Kombination aus Bortezomib und Dexamethason.
- Kein Plasmaaustausch bei Myelom-induzierter Nierenschädigung.
Knochenerkrankungen
Zur Prävention und Behandlung von Knochenerkrankungen sollen Bisphosphonate eingesetzt werden. Vor Therapiebeginn sollte eine zahnärztliche Vorstellung erfolgen.
| Wirkstoff | Indikation und Bemerkung |
|---|---|
| Zoledronsäure | Mittel der 1. Wahl zur Prävention und Therapie |
| Disodium-Pamidronat | Bei Kontraindikation oder Unverträglichkeit von Zoledronsäure |
| Natrium-Clodronat | Wenn beide obigen Optionen ungeeignet sind |
Neuropathie und Infektionen
Bei Entwicklung neuropathischer Symptome unter Bortezomib sollten sofortige Dosisanpassungen erwogen werden:
- Umstellung auf subkutane Injektionen
- Reduktion auf wöchentliche Gabe
- Dosisreduktion
- Bei Grad 2 mit Schmerzen oder Grad 3/4: Therapie vorübergehend pausieren.
Zur Infektionsprophylaxe wird die saisonale Influenza-Impfung für alle Patienten empfohlen. Eine Prophylaxe mit Aciclovir (oder äquivalent) ist nach Bortezomib-Therapie oder bei Kombination von Immunmodulatoren und hochdosierten Steroiden zu erwägen.
Verlaufskontrolle
- Smouldering Myeloma: Alle 3 Monate für die ersten 5 Jahre, danach je nach Stabilität.
- Behandeltes Myelom: Mindestens alle 3 Monate (Blutbild, Nierenfunktion, Knochenprofil, Immunglobuline, freie Leichtketten).
- Bildgebung: Keine routinemäßigen Skelettübersichtsaufnahmen zur Überwachung. Nur symptomgesteuerte Bildgebung bei neuen Knochenbeschwerden.
💡Praxis-Tipp
Beurteilen Sie die Eignung für eine autologe Stammzelltransplantation stets anhand des Allgemeinzustands und der Gebrechlichkeit (Frailty) – das chronologische Alter oder eine Niereninsuffizienz allein sind keine Ausschlusskriterien.